新的十三項醫療核心制度-資料下載頁

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【正文】 第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括 術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、 年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書 是指輸血前。經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽 名并填寫日期。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式 兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。 第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期 醫囑單和臨時醫囑單， 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚、每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時 ，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大 便次數、出入液量、體重、住院周數等。 第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等），打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。 第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的 要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成 錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首 頁的通知》 （衛醫 發【 2021】 286 號）的規定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（ 1994 年衛生 部令第 35 號）有關規定執行。 第三十六條 中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。 第三十八條 本規范自 2021 年 3 月 1 日起施行。 病歷書寫制度 一 一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑 油 水的圓珠筆書寫，字跡 清楚端正，內容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒 填、剪貼等。 二 病歷書寫醫師簽全名。 三 病歷 一律用中文和醫學術語書寫，疾病和手術分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。 四 病歷中 術前談話、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。 五、病歷具有法律效力，書寫中如出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責。 六、入院記錄、再 入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后 24h 內完成。實習醫師、進修醫師或未取得執業醫師資格的本院醫師書寫的病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。 七、首次病程記錄應在患者入院后 8 小時內完成，必須由取得執業醫師資格的本院醫師書寫。其內容包括病史特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。 八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情 發展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。 九、危重病人隨 時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄 十、階段小結：①第 1 次階段小結應在住院后 4 周完成；②以后每個月寫 1 次階段小結。 十一、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。 十二、死亡記錄應在患者死亡后 24 小時內完成，內容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經過、搶救經過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。 十 三、死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任 醫師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。 十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。 病歷回收制度 一 所有病歷執行 72 小時歸檔制，即患者出院后 72小時內（工作日時間）住院病歷應回收至病案室。遇 五一、十一、元旦、春節等長假可適當順延，但應在正常上班第 1 日歸檔。 二 部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結果回報后前往病案室將病歷補充完整。 三 死亡患者病 歷要求執行 72 小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行《病歷借閱制度》中相關規定。 四、病案室工作人員每日上午 8： 30至各病區進行病歷回收工作。 五、各病區在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規定時間內將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內病歷時間為準。 六、所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。主任醫師首頁部分的簽 字可在 1 周 內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。 七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。 病歷借閱制度 一 病歷屬于醫院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。 二 患者無權借閱及攜帶本人病歷。 三 其他醫療機構無權借閱醫院病歷。 四 所有借出病歷 1 周內必須歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。其中醫務處、醫保辦、物價辦調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。 五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內 容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。 六、病歷封閉式管理中根據特殊要求保留以下 3 個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。 1 醫院經治醫師調閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經治醫師，如為非經治醫師或實習（進修）醫師，則須持有經治醫師簽字的借條，執行雙方簽字制后方可借閱。 2 進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫師，如為實習醫師或進修醫師則執行雙簽字制后方可借閱。 3 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫務處蓋章的借閱申請方 可借閱。 七、除第六條 規定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況： 1 病歷的返回完善。 2 護理部及各病區護士（長）對護理記錄進行質控檢查。 3 藥學部查閱相關資料。 4 醫保辦、物價辦質控檢查。 5 所有病歷復印工作。 6 研究生 課題 研究需持有導師（醫院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室 內 查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過 20 份。 7 本院醫師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內進行，且只能查閱本人經治患者的病歷。 8 除此之外未說明的其他情況。 八 對借 閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現此類情況，經核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。 醫師交接班制度 各科在非辦公時間及節假日，須設有一線值班醫師、二線值班醫師和應診班醫師。 一、 接班 醫師接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病 人、新入院病人、當日術后病人以及有醫療糾紛隱患的病人要求床旁交班 ，并在交接班登記本上據實記錄 。 二、各科醫師在下班前應將危重病人、當日新入院病人、當日手術病人的病情和處理事項 記入交班登記本，并做好交班準備。、 三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續性，實行“零”交接班制。 四、接班醫師應根據交班醫師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。 五、接班醫師遇有疑難問題時，應請示上級醫師。 六、因醫師轉科、輪崗、同一病人的經治住院醫師發生變更時，應在上級醫師的主持下作好交接班工作，并按規定書寫交接班記錄。 七、接班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守。 手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和 手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。 二、 本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。 三、 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、 手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。 五、 實施手術安全核查的內容及流程。 （一）麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。 （二）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術室醫師和麻醉醫師報告。 （三）患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共 同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （四）三方核查人確認后分別簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。 八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。 九、醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根 據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。 十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。 十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。