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病歷書寫規范管理制度-資料下載頁

2026-05-05 04:23本頁面

【導讀】確、及時、完整。住院病歷應當使用藍黑墨水、門（急）診病歷和需。表達要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫師以上的醫師簽名。由患者本人或其委托代理人簽署同意書。患者不具備完全民事能力。被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況。的，應當將有關情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。定期檢查門診醫療質量。方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。交叉感染，做好疫情報告。請假，經臨床科主任同意，作好代班安排。重大搶救需根據病情提。出搶救方案，并立即報告業務院長。危重病人加強巡視，精心護理，及時處理。施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。做好調查處理工作，并及時上報衛生行政部門。工作人員不得擅自取用。

　　

【正文】以上 (或生體重≥ 1000g 以上 )至產后 7 天內死亡的胎兒及新生兒，不包括計劃生育要求引產的死胎、死產。二、凡死亡的病例，一周內進行討論，確定診斷死因，及時總結經驗教訓。三、設立死亡討論登記本，將病例討論經過、結果進行詳細記錄。四、對死亡病例討論應該高度重視，實事求是，明確死因，吸取教訓。五、上報的圍產兒死亡要詳細填寫《圍產兒死亡病例登記表》。六、報告對象：我鎮內及所轄村屯死亡的圍產兒。七、圍產兒死亡報告時間和部門：：應隨孕產婦一同上報。 24 小時內電話報告區婦幼保健院。，應及時電話報告區婦幼保健院。八、報告內容：圍產兒母親姓名及年齡、出生天數、戶籍、首診地點、分娩地點及時間、死亡地點及時間、死亡初步診斷等。分娩區工作制度分娩室每日二十四小時應有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。２．分娩室應設有產程中所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。３．工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規程。４．值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫師。５．嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。６．分娩室應保持清潔，定期搞好衛生和消毒，定期做細菌培養。有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。７．接產后，接產人員應及時，準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。８．產婦在產后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、點眼等，送嬰兒室。高危孕產婦管理制度及搶救、轉診制度為降低孕產婦、圍產兒死亡率進一步加強高危妊娠管理工作，我院按照上級文件精神制定高危孕產婦管理制度，具體如下：，開展早孕、中、晚（或臨）高危妊娠評分篩查，指導孕期產前檢查。，實行分級分類管理，凡高危孕婦應增加產前檢查次數，根據存在的高危因素給予治療監護；重癥高危孕婦，門診不能處理或難做出診斷的應及時指導孕婦轉上級醫院進一步確診治療。，對高危孕婦要做到早發現、早預防、早治療，并實行專案管理，查出高危孕婦要及時登記、預約下次檢查日期。。做好宣傳動員，使孕婦和家屬明白高危妊娠對母親和嬰兒的危害，聽從醫務人員的指導。 5．對急危重癥孕產婦救治堅持有救治能力的醫療保健單位首診負責、就地就近搶救、尊重病人知情選擇的原則。，以最快速度救治急危重癥孕產婦。 7. 對疑難病歷及時組織會診，并做好搶救記錄和總結。 8. 病人出院時要將病人住院期間情況、治療經過、出院后注意事項等反饋到村衛生所，對孕產婦進行產后訪視，保健指導，以利于產婦康復。 9. 我院無法救治的病例及時轉院，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡著，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。

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