各種護理應急預案與處理流程圖-副本-wenkub.com

　 　

【正文】 評估患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，指/趾甲的長度選擇合適的指甲刀指/趾甲護理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環障礙的患者）要特別小心；對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進行修剪。開窗通風詢問病人需要兩名護士從床頭兩側開始操作，拉平大單、被套、中單，整理床上雜物處理用物問候患者，評估患者病情及合作程度，向患者詳細說明來意處理用物二、面部清潔及梳頭流程圖洗手、準備用物：護理車上備大毛巾、水溫計、臉盆、毛巾、梳子、橡皮筋處理用物問候患者，評估患者病情及合作程度，向患者詳細說明來意床頭搖平，倒溫水，測水溫松衣領，鋪大毛巾于被面洗臉2次：順序是額部、鼻翼、面部、耳后、頰下、頸部洗眼1次：由內眥到外眥，操作時，動作盡量輕柔協助病人梳頭，女病人頭發扎于頭頂，保持頭發整潔移回床頭柜及床邊椅詢問病人需要三、會陰護理流程圖核對醫囑洗手、準備用物:溫水、水溫計、會陰擦洗盤一個、內有：消毒彎盤兩只、無菌持物鉗2把、碘伏棉球若干、無菌干棉球1－2個、無菌治療巾一塊，備屏風整理床單位，處理用物核對患者床號、姓名，問候患者評估患者，向患者說明來意操作前，用屏風或隔簾遮擋病人，應注意不要過度暴露患者，協助患者用溫水清洗會陰及肛周按自上而下，由外向內的順序消毒會陰部的皮膚協助患者取仰臥位，雙腿彎曲向外展按自上而下的順序擦洗尿管，干棉球擦干撤去用物，協助患者穿好衣褲，整理床單位，做好保暖，操作過程中注意觀察病情，與患者溝通詢問病人需要四、足部清潔流程圖洗手、準備用物：溫水、水溫計、臉盆、毛巾、乳液、指甲剪按摩足部，去除角質化的硬皮與硬繭告知患者，做好準備評估患者的病情、足部皮膚情況，根據評估結果選擇適宜的清潔方法按需要準備用物及環境，水溫適宜取舒適臥位，進行足部浸泡和擦洗按需要修剪指甲清洗的過程中注意觀察病人的病情及與患者的溝通交流涂抹乳液滋潤雙腳詢問病人需要整理床單位，處理用物五、協助進餐流程圖問候患者，告知患者，詢問是否大小便詢問病人需要評估患者的病情、及合作程度，洗手、準備食物，食物溫度4042度協助洗手，放置餐板，據病情取適當臥位協助患者服用餐前藥進餐，關注餐量，觀察病情協助漱口，進行語言交流，整理床單位，記錄入量六、協助患者翻身及有效咳痰流程圖告知患者翻身及有效咳痰的目的，做好準備評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術、引流管、骨折和牽引等固定床腳剎車，妥善處置各種管路協助患者背向護士，暴露患者背部，注意保暖觀察患者皮膚情況從下至上、從外至內叩背，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部觀察患者面色,指導患者做有效咳嗽放置翻身枕，將患者四肢安置于功能位檢查各種導管是否通暢整理床單位、詢問病人需要洗手記錄七、協助患者床上移動流程圖評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等固定床腳剎車，妥善處置各種管路護士將雙手放于患者背部，雙手平行將患者移動至舒適臥位觀察患者面色，檢查各種導管是否通暢詢問病人需要問候患者，告知患者，洗手、做好準備 八、壓瘡預防及護理流程圖評估患者的皮膚和營養狀態，了解發生壓瘡的潛在因素根據壓瘡的分期采取不同的處理措施來處理創面溫水擦洗全身皮膚，使皮膚清潔無汗液每2小時變換體位，翻身一次。初步判斷緊急呼叫醫生異物窒息緊急處理：意識清醒者：立即讓病人的頭低到胸下水平，鼓勵咳嗽，背部扣擊法，腹部加壓沖擊法；昏迷者：立即將病人放置成水平臥位，腹部擠壓法。確認有效醫囑并執行：搶救藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；配合完成點擊除顫；積極治療原發病，防治并發癥；備臨時起搏器； 采用低溫療法，強化頭部降溫。監測：生命體征；意識、神志、面色；頸靜脈及末梢循環；尿量；中心靜脈壓（CVP）；血氣分析。保持舒適：提供心理支持，消除恐懼；勤換衣服，避免著涼；保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；保持空氣流通，室內不放置花卉。七、哮喘持續狀態的護理流程圖評估：u 極度嚴重的呼氣性呼吸困難，呼吸30次/分；u 表情痛苦，大漢淋漓；u 呼氣時雙肺布滿哮鳴音；u 常規治療24小時不能緩解。C；u 惡心、嘔吐、頭痛、脈速。確認有效醫囑并執行：協助進行電復律；藥物復律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；應用鎮靜藥。監測：生命體征； 血氧飽和度；肺部呼吸音；心臟體征； 面色、胸悶、氣促、出汗等。保持舒適：保持病室安靜，空氣清潔； 口腔和皮膚護理；保持營養供給； 提供心理支持；告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標志。監測：降溫效果；生命體征及意識水平；伴隨癥狀及熱型；皮膚狀況；營養狀況；液體出入量。監測：生命體征及意識水平；發作頻率及伴隨癥狀；感、知覺；血電解質；瞳孔大小及對光反應。病情危重及特殊檢查患者需醫護人員陪同。術后及時巡視病房，治療、護理措施到位。治療過程中實習生所發生的一切糾紛由帶教老師承擔。患者或家屬反映不適時，第一時間趕到床旁，不可延誤，了解情況后及時通報值班醫生，并記錄醫生姓名、時間和測得“指標”結果。發生輸液反應要求在第一時間內通知主管醫生或在崗醫生。嚴格操作規程及三查八對，嚴防差錯事故的發生。局麻以外的患者原則上不要向患者過多講解術后要求及注意事項，可向親友詳細介紹術情和需要配合的事項。七、病人轉入護理流程圖：通知轉出科室送病人與轉出科室護士交接（交病情、生命體征、過敏史、引流、用藥、皮膚等情況）查對當日治療、帶入的藥品評估癥狀、體征，測T、R、P、BP核對護理記錄與病情是否相符通知主管醫生醫生開轉科后醫囑建立病人標識介紹主管醫生、護士介紹病房環境執行轉科醫囑準備床單位，根據需要準備用藥完成接科護理書寫，按分級護理要求及專科護理對病人進行觀察及護理八、病人轉科（轉出）護理流程圖：醫生聯系相關科室同意轉科確定轉科的確切時間主班護士與對方科室聯系通知所需準備的物品向患者做好轉科解釋聯系家屬，協助整理私人物品主班護士通知責任護士準備轉運工具、儀器、藥品評估病情，寫好交班記錄責任護士護送病人，途中密切觀察病人病情與轉入病房護士交班，查看病人腕帶，并在腕帶上修改科室病人病情交接藥品物品交接相關資料交接通知醫生轉入科室按新病人入院處理主班電腦轉科，再次通知轉入科室床單位終末消毒九、患者出院服務流程圖：接出院通知后主管護士辦理出院手續，責任護士向患者介紹出院事宜通知患者病歷送出時間及出院結算地點、時間責任護士為患者進行出院指導并協助患者整理用品引導患者家屬辦理出院手續并指導護士恭送患者出院，護送患者到走廊要求：對特殊患者需要緊急出院者，護士必須及時整理及錄入病歷，請陪送中心即刻將病歷送往結賬室，不可延誤。【健康教育流程】 評估患者學習需要及接受能力制定適宜的教育目標制定適宜的健康教育內容選擇健康教育形式實施健康教育計劃評價健康教育效果記錄二、危重患者質量關鍵過程流程圖：嚴格執行查對制度和個項操作規程準確采集各種化驗標本并及時送檢保持各種引流管通暢，準確記錄出入量與患者交流、溝通，使之配合治療入院時，評估患者神志、皮膚、黏膜、口腔、肢體等情況立即通知醫生及護士長備好搶救儀器和物品安置患者，做躁動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床擋開放靜脈通路，保持氣道通暢，吸氧、心電監護準備執行各項醫囑，嚴密觀察病情，做好記錄三、輸血質量控制流程圖：血樣采集與送檢流程圖準備執行各項醫囑，嚴密觀察病情，做好記錄核對身份神志清者，要求患者自訴個人信息核對 神志不清者，詢問患者親屬或陪護核對規范采集血標本護士正確在輸血單、醫囑單簽名血標本、《臨床輸血申請單》送輸血科血液制品輸注過程流程圖輸血前兩名護士核對配血單及血袋兩名護士進行三查七對，告知輸血的注意事項將血袋輕輕搖勻，避免劇烈震蕩，禁加其他藥物做好輸血前的準備輸血時兩名護士共至床旁再次進行三查七對轉抄輸血醫囑并核對，建立靜脈通路神志清者，要求患者自述個人信息核對；神志不清者，通過陪護、床卡、腕帶核對輸血過程中，護士密切觀察，輸血開始15分鐘，護士需床旁監測；出現異常反應停止輸血，立即報告，迅速協助醫生處理、搶救并按照醫院相關要求上報；血袋內血制品滴盡后，輸入少量生理鹽水沖管輸血記錄單、交叉配血報告單隨病歷保存；血袋置黃色塑料袋內，貼標識后置冰箱冷藏24h，按醫用垃圾內統一處理出現輸血反應，醫護人員填寫《輸血反應回報單》送輸血科保存按要求做好各項記錄輸血后輸血反應質量控制流程圖發生輸血反應立即停止輸血。呼吸機恢復供電后，遵醫囑調節氧濃度100%，必要時查血氣分析，根據情況調節呼吸機參數。氣管切開使用呼吸機患者意外脫管的應急處理程序：立即通知醫生配合醫生進行氣管插管，更換套管備搶救物品和藥品置床旁心跳驟停時，立即心臟按壓遵醫囑查動脈血氣分析觀察生命體征，病情變化時及時報告醫生做好搶救記錄六、呼吸機斷電的應急預案：發生呼吸機斷電時，立即斷開呼吸機與人工氣道的連接。如切開時間在1周以內，由專業醫生進行氣管插管，連接呼吸機。及時更換污染的床單、被服。洗胃過程中洗胃機出現故障的應急處理程序：關閉洗胃機分離胃管使用備用洗胃機或使用量筒或50ml注射器灌注通知維修組維修四、導管脫落的的應急預案：如發生導管脫落，應立即妥善處理，并立即通知醫生。吸痰過程中中心吸引裝置出現故障的應急處理程序：中心吸引裝置出現故障立即啟動備用吸痰器連接吸痰器、繼續吸引密切觀察患者病情變化，做好解釋與安慰工作立即通知設備維修組三、洗胃過程中洗胃機出現故障的應急預案：關閉洗胃機，分離胃管，放出胃內容物，向患者或家屬做好解釋與安慰工作。吸氧過程中突然斷流的應急處理程序：打開備用氧袋或氧氣筒調節流量、繼續吸氧通知設備維修組做好解釋及安慰工作二、吸痰過程中中心吸引裝置出現故障的應急預案：立即連接電動吸痰器進行吸引。必要時將備用氧氣筒裝置推至床旁，給予吸氧。及時向醫務科（夜間報告院總值班）報告。病情允許可以留家屬陪護，并詳細交代注意事項。預防導管脫落應急處理程序： 各類導管有明顯的標識妥善固定按時巡視健康宣教三、預防患者墜床應急預案：正確評估患者病情，小兒、老年體弱、有精神、神志障礙等患者，安放床欄。預防藥物過敏反應應急處理程序：詢問過敏史有過敏史者 無過敏史者 做過敏試驗 陰性患者禁用該藥，在病歷牌封面 陽性患者床頭做好過敏陽性標志 接受該藥物治療，且藥物現配現用 嚴格三查八對，攜帶藥物過敏急救盒告知患者及家屬 首