全國醫院工作制度與人員崗位職責培訓資料docxdocx-wenkub.com

　 　

【正文】 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。會議結束 時由主持人作總結。 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好 轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉 去。主持人要進行小結，認真組織實施。必要時，攜帶病歷， 陪同病員到院外會診。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。如需專科會診的輕病員，可到?？?檢查。 11. 其他科室 應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標 。 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 發報告時，查對科別、病房。 發報告時，查對單位。 發報告時，查對科別、病房。 5. 檢驗科 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽 （藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對 姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。 2. 手術室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手 術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用 法、有效期。 開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使 用抗菌藥物的行為及時予以干預。 5. 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染 的宣傳與教育。 醫院感染管理制度（926） 1. 醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和 全國醫院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 135 9 國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院 感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部 分。 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯 與質量危機預警管理的運行機制。 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督 各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管 理。 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改 進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管 理與改進過程； 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監 督職能。 8. 通過醫院 HIS 系統下達醫囑的醫院，要有嚴格授權體制與具體執行時間 記錄。 5. 手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑 記錄單和各項執行單上。每項醫囑一般只能包含一個內容。開寫、執行和 取消醫囑必須簽名并注明時間。轉抄和整 理必須準確，不得涂改。 住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術 后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出 進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑 并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、 護理、生活等方面的意見。 4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究 解決疑難問題，結合實際教學。 3. 查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告 及所需用的檢查器材等。 七、查房制度（8226） 1. 科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員 參加。 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死 亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結， 均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員 和驟然惡化病員應隨時記錄。 再次入院者應寫再次入院病歷。 4. 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、 年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、 個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、 小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體 征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫 簽字。 2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。 12. 藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析， 并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥 的信息，并給予用藥指導。劑量應當使用法定劑量單位：重量 全國醫院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 135 5 以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、 毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為 單位。急診處方 應在左上角蓋“急”字圖章。 （4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印?？商砹?特殊要求的項目。 5. 醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理 辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。 2. 執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核， 院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 11. 門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防 病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄 。小兒科、 內科應建立傳染病診室。門診手術應根據 條件規定一定范圍。 5. 對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門 診。 3. 門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實 行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未 授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執業。各科主任、副主任應加強 對本科門診的業務技術領導。 4. 急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、 反映情況。 2. 各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記， 不準任意挪用或外借。 11. 要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和 院領導親臨參加指揮。 9. 急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認 真寫好病歷，開好醫囑。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或 急會診。進修醫師 至少應經科主任批準方可參加值班。 2. 醫院應由業務副院長負責與協調醫院急診工作，加強對急危重癥患者的 管理，提高急危重癥患者搶救成功率。 5. 每半年至少召開一次全體員工大會，充分發揮職工代表大會的作用，行使民 主權利，積極參與院務公開。 三十、醫院院務公開制度 1. 醫院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業秘密和個人隱 私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程 公開、實施結果公開。 7 醫師會診結束后，應當在返回本單位 2 個工作日內將外出會診的有關情況 報告所在科室負責人和醫務管理部門。 3 會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作， 并按照規定書寫醫療文書。醫師未經所在醫療機構批準，不得擅自外出會診。主管醫師應向病人及家屬告知特 殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。 8. 如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可 能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。 4. 醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關 培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意 手續。 8. 醫院為維護與尊重病人權益，制定服務規范文件與具體措施，對員工進行維 護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。 5. 病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環節的工作有權做出客 觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫療費用，病人有權審查其支付的帳單， 并有權要求解釋各項支出的用途。但醫生應說明拒絕治療的危害。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的， 應向其家屬解釋。 2. 醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定 有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業損傷后的處理程序與整改措施。 3. 利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質 量、醫療費用、服務績效等。 5. 醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出 整改措施，防止類似事件重復發生。 二十四、投訴處理管理制度（新增） 1. 醫院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄 文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅 速報告院領導。 5. 加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執行各項管理制度，崗位責任制度、 安全操作規程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處 等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、 毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門 管理。 8. 要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示 二十三、消防與安全管理制度（新增） 1. 全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》 的要求。 4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統一規范，不用繁體字。 二十二、醫院各種標示管理制度（新增） 1. 醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識和路標，并責成專人負責管理。 5 在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力， 并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級 的復蘇技術培訓的合格者。 醫師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數量與梯 隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。 2 醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序，具有活 力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛生技術人員實際 為病人提供診療服務的工作能力。 5. 設置休息日、夜間、節假日的應急對策體制。 二十、醫院應急管理制度（新增） 1. 為使在遭遇災害與突發公共衛生事件危害時能夠順利渡過，醫院要有醫院緊 急狀態管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。 7. 參照國家和衛生行業的相關標準和規范，結合醫院的實際情況，制定相應 的管理制度和操作規程并貫徹執行。 4. 在醫院信息系統的建設過程中，必須堅持以全院大局為優先考量，在院長 ／副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保 與信息系統相關任務及時、準確、完整的執行和完成。 十九、信息部門管理制度 1. 信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／ 副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫院信 息化建設的規劃、實施、運行、維護和管理。 6. 醫院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、 防高溫等設施。 3. 根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作， 積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 7. 醫務人員支援基層工作期間除由原單位照發工資、獎金及福利待遇不變外， 受援醫院可根據不同情況給予適當補貼和提供適當的生活、工作條件。 4. 支援與受援雙方必須簽訂協議，在社區衛生服務機構的功能任務的框架內， 定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執行。 1 逐級技術指導制度（925） 1. 城市醫院支援農村、支援城市基層，互相協作，逐級指導，是醫院的責任與 義務，必須做到經?；?、制度化。 3. 醫院要根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核與評價制度，制定具體 的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案。 不定期向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。 5. 醫院定期檢查培訓計劃執行情況，至少一年一次。 （二） 在職職工規范化培訓制度 1. 根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在職職工終身教育，抓緊 抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規訓練。 3. 崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。 10. 掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結 算 及時。 6. 掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。 3. 掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性 別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，由醫院建檔的應復寫入檔或將信 息輸入掛號卡。要愛護公物，節約水電。 3. 陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。 1 探視、陪伴制度（8214） 1. 探視病員要按規定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。 5. 對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。 3. 病員住院應登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄 目，進行必要的衛生處理。根據病情，合理收住病員。 10. 逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記 錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。