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【正文】 嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉嚴重者對癥處理。腸炎型、胃腸炎型及痢疾型由糞培養陽性證實，而敗血癥及傷寒型則同時作血液或骨髓穿刺培養及藥敏檢測。血培養或膿汁培養可證實,如豬霍亂沙門氏菌感染。（２） 腸炎型：以腹瀉、腹痛為主，病程遷延，粘液性便。2. 臨床表現 潛伏期：食入染菌食物后8～48小時發生胃腸炎癥狀。但副傷寒甲、乙可有回憶反應，而副傷寒丙因不作疫苗注射，故出現回憶反應機會較少；2. 副傷寒乙易成為慢性膽囊炎或帶菌者,故發病數較多；3. 對人體致病產生的臨床類型，三者均以腸炎型多于傷寒及敗血型；4. 治療方法依臨床型而不同，腸炎型給抗菌藥３～５日即可，而腸外侵襲的傷寒型、敗血癥型則需按10～14日長療程治療；5. 副傷寒引起腸出血或腸穿孔者較傷寒為少，但腸外并發癥和骨髓炎、肝炎、體腔膿腫卻反而常見。保護期可達2～3年，保護率可達70%。對恢復期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應追查隨訪一年。一般認為合并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時進行膽囊切除術，才能獲得較好的效果。對耐氯霉素的傷寒，可選用喹諾酮類藥物；（３） 頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中的頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢他啶等；（４） 復方磺胺甲惡唑（SMZTMP）。應給予熱量高、易消化的飲食，發熱期間宜流質或無渣飲食,少量多餐。 【 鑒別診斷 】 本病早期（第１周以內）應與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。陽性率可達90%。１） 血培養：盡可能在應用抗菌藥物前采血，以含膽汁的培養基為好。2） 尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。在病程的2～3周左右，潛伏在體內病灶巨噬細胞內的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復發或再燃。（６） 小兒傷寒。（２） 暴發型（重型）。６） 玫瑰疹：約于第３病日出現，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約１周消退。２） 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。發熱是最早出現的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在５～７日內達到39～40℃，常伴全身不適。（ 周伯平 ）第三十三章 細菌性疾病 761第三十三章 細菌性疾病第一節 傷寒與副傷寒傷 寒 【 診斷要點 】1. 流行病學：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污染的飲食或物品，或進入傷寒流行疫區后，在幾日至三周可發病。 【 預 防 】1. 消滅傳染源：主要是滅鼠。有嚴重毒血癥伴低血容量者，可補充血漿，右旋糖酐等，并短期應用腎上腺皮質激素，必要時使用血管活性藥物。高熱量半流質飲食，適當補液，維持水電解質平衡。 【 鑒別診斷 】 本病應與斑疹傷寒、傷寒、鉤體病、瘧疾等疾病相鑒別。（２） 血清學檢查：外斐反應OXk凝集效價1:160以上或雙份血清4倍以上升高，恙蟲病立克次體補體結合試驗陽性均有診斷意義。（５） 肝脾腫大：均屬輕度，且質軟。（２） 焦痂及潰瘍：對診斷最具有特異性。對有關實驗室或滅鼠防疫人員，應予疫苗接種。（４） 動物接種：取早期患者血注入雄性豚鼠腹腔，可見陰囊腫脹反應，鞘膜滲出液中可檢出大量立克次體。 臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，并發癥少。 3. 保護易感者：對疫區居民及新入疫區人員注射疫苗，可減輕病情。劇烈頭痛及譫妄、躁動者可用鎮靜劑。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，口腔護理和更換體位極為重要，以防發生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。以上試驗，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。（２） 血清學檢查１） 外斐氏反應：變形桿菌OX19凝集效價在1:160以上為陽性，對診斷有參考價值。（４） 循環系統表現：可有中毒性心肌炎，出現循環衰竭。2. 臨床表現：潛伏期一般10~14天(5~23天)。注意個人衛生，不共用剃刀、牙刷等。2. 切斷傳播途徑：加強安全健康的性行為教育，提倡使用避孕套。亦可局部放療。（４） 隱球菌腦膜炎：二性霉素或氟康唑。（２） 口腔念珠菌感染：① 4%蘇打水漱口。（２） ILII。2. 抗病毒治療（１） 逆轉錄酶抑制劑：疊氮脫氧胸苷(AZT)、雙去氧肌苷(DDI)、雙去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。（５） 可找到上述各種合并感染的病原學或腫瘤的病理依據。3. 實驗室檢查（１） 血WBC及淋巴細胞減少，Hb下降。5） 3個月內體重下降10%以上。1） 原因不明的免疫功能低下。（4） 艾滋病：主要表現有以下幾個方面：1） 全身癥狀(艾滋病相關綜合征)：包括發熱、消瘦(體重減輕10%以上)、淋巴結腫大、疲乏、腹瀉、盜汗等。（1） 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現一過性類似傳染性單核細胞增多癥樣癥狀，持續1~2周。（８） 輸入未經抗HIV檢測的血液。（４） 與HIV/AIDS患者有密切接觸史。3. 疫苗正在研究試用中。可適量加用腎上腺素皮質激素，以減輕中毒癥狀和改善休克。（２） 有出血傾向時，可選用止血敏、安絡血、Vit C、Vit K等止血藥。加強護理，注意口腔和皮膚清潔，保持大便通暢。３） 病毒分離：取患者1~3日血清或全血接種乳鼠腦內、猴腎細胞或白蚊伊蚊細胞株(C3/36)，可分離出病毒。腦型病例CSF壓力升高，蛋白和白細胞正常或輕度升高，糖及氯化物正常。如伴有循環衰竭則為登革休克綜合征。（３） 在伊蚊孳生的季節，發生前15日內在流行區居住或逗留史，對診斷有一定價值。 【 預 防 】 采用以滅鼠、防鼠為中心的綜合性措施。（４） 透析療法：腹膜透析和血液透析。２） 減少蛋白分解，控制氮質血癥。（４） 強心藥物的應用：心功能不全時應及時應用強心藥物如西地蘭等。（１） 補充血容量：宜早期、快速和適量，輸注平衡鹽液。（４） 改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強烈發汗藥。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時出入液量。早期應用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療。２） 特異性IgG抗體：雙份血清效價升高4倍以上才有診斷意義。3. 實驗室檢查 （１）常規檢查１） 血常規：白細胞總數增高，分類中淋巴細胞增多，有異型淋巴細胞，血小板數明顯降低。（3） 少尿期：見于病程第5~7日。４） 腎損害：蛋白尿和管形等。臨床上可分為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期5期。 【 預 防 】 1．及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發病起算，隔離10天。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮痛藥。臥床休息，注意口腔衛生，飲食以流質、軟食為主，適當增加維生素。３） 血清學檢查：補體結合試驗對可疑病例有診斷價值，雙份血清效價4倍以上的增高或一份血清效價達1：64者有診斷意義。（3） 其它系統損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現。（ 戴 煒 ）第十一節 流行性腮腺炎 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意流行情況，病前二、三周內有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。3. 服用多種維生素。（２） 早期皰疹液可分離到VZV。（2） 帶狀皰疹１） 初起周身不適及發熱，局部皮膚感覺異常或神經痛２） 一般2～5日后沿著周圍神經分布出現成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內發展成米粒或綠豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結痂 ，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。2. 臨床表現(１） 水痘１） 嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長兒童及成人常有周身不適，持續1天左右。無并發癥兒童在家中隔離，以減少傳播和繼發院內感染。（３） 心血管功能不全：應及時使用快速洋地黃藥物，同時應用速尿等利尿劑。（４） ～，肌注，共2～3日。 【 鑒別診斷 】 本病應與常見出疹性疾病進行鑒別，主要為風疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等。 （３） 并發癥：常見并發癥有肺炎、喉炎與腦炎。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。２） 出疹期：3～5天，多于發熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發際，逐漸向面、頸、驅干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。任何季節可發病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。3. 疫苗預防：減毒活疫苗主要用于健康成人及兒童，滅活疫苗主要用于老人、嬰幼兒及有基礎疾病者。 【 鑒別診斷 】 本病與其他上呼吸道病毒感染、急性細菌性扁桃腺炎、鉤端螺旋體病等相鑒別。（３） 肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要發生于老年，幼兒，初起典型流感，出現高熱、衰竭、劇咳、血性痰、呼吸迫促、發紺等。2. 臨床表現：潛伏期為１～３日（數小時～４日）。 【 預 防 】1. 加強管理動物，家犬要作預防注射，一旦發現病犬，即立即擊斃，焚毀深埋；2. 傷口處理：立即用20%肥皂水徹底清洗20分鐘以上，再用75%酒精或2%碘酒涂擦，如有高價免疫血清，可作局部浸潤注射及肌肉注射。（３） 狂犬疫苗注射引起的神經系統并發癥，可有發熱、關節疼痛、肢體麻木及各種癱瘓，但無恐水和高度興奮狀態。（３） 病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動物，分離病毒、檢測尼基小體或印片作熒光免疫檢查病毒抗原。 整個病程不超過6天，10天者為罕見。（２） 前驅期：發熱、頭痛、全身不適，50～80%病人傷口處有麻木發癢感。3. 預防接種：是保護易感人群的主要有效措施。 （６） 中醫中藥。 （２） 驚厥的處理：適當應用鎮靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應處理。2. 對癥治療（１） 高熱的處理：℃以下。（２） 飲食與營養：足夠的營養及水份，昏迷者可用鼻飼。補體結合試驗、血凝抑制試驗雙份血清抗體有4倍以上增長者有診斷價值。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。４） 呼吸衰竭。 （2） 極期：病程3~10日。由蚊蟲叮咬傳播。2. 被動免疫：肌注丙種球蛋白，~。（２） 功能鍛煉。癱瘓期應與感染性多發性神經根炎(格林巴利綜合征)、家族性周期性癱瘓、周圍神經炎、引起輕癱的其他腸道病毒感染及假性癱瘓等疾病相鑒別。２） 血清學免疫學檢查：可采用中和試驗及補體結合試驗，病程中滴度有4倍以上升高, 意義更大。熱退后白細胞迅速恢復正常而蛋白仍增高，呈蛋白質—細胞分離現象，糖及氯化物均正常。最初３～６個月恢復較快，以后仍不斷進步，但速度減慢，１～２年后仍不恢復成為后遺癥。２） 腦干型：出現腦神經麻痹，呼吸中樞或血管運動中樞損害的相應表現。癱瘓型為本病之典型表現，可分以下各期： （1） 前驅期：多有低熱或中度發熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，持續1～4天。 【 治療和預防 】 本病主要為對癥療法。其表現可為手、足、口腔病或者無菌性腦膜炎，通常發生于1~3d的前驅性發熱之后。 【 預 防 】 患者應隔離至癥狀消失為止。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價的升高。病人是本病主要傳染源，通過手指和用具等日常生活接觸傳播，亦可通過游泳等。 【 治療原則 】 無特效抗病毒藥物，以對癥治療為主，糾正脫水，維持水電解質平衡。 2） 單克隆ELISA法或免疫斑點試驗檢測糞便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特異性較強。（3） 體溫正常或低熱，病程數日或稍長，預后良好。（ 楊大國 ）第三節 輪狀病毒感染 【 診斷要點 】1. 流行病學：流行季節北方以寒冷季節1～3月份為主，南方以春夏季為主，可以通過水污染暴發流行，亦可以通過接觸傳播。（２） 自身腹水回輸。（３） 利尿藥：堅持聯合用藥、交替用藥、注意補鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。有血氨增高者，應限制蛋白質；有腹水者，應少鹽或無鹽飲食，忌酒。鑒別要點為腹水常規結合影像學檢查。6. 肝臟活組織病理學檢查：有假小葉形成者。2. 具有營養障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發現肝脾腫大，質地變硬者。重點是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個人衛生。 【 治療原則 】1. 一般對癥及護肝治療同甲型肝炎。一般不發展為慢性。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃疸常更明顯。散發病例季節不明顯。 【 預 防 】 原則同乙型肝炎。 【 治療原則 】1. 一般護理及對癥治療與乙肝相同。（２） 病原學檢查：1） 血清或肝組織中HDAg和（或）HDV RNA陽性有確診意義。本型70~90%發展成慢性HDV感染。（1） 同時感染：HDV與HBV同時感染。2. 防止注射毒品及醫源性傳播。對急性丙型肝炎, IFNα治療可防止70%以上的急性丙肝轉為慢性。３） 肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽性，即可確診為HCV感染。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內發展為肝硬化，其中部分(15%)發展為肝細胞癌。（２） 急性丙型肝炎的臨床表現酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現為單項ALT升高。 ４） 對HBsAg陽性母親所生嬰兒，應在出生后6小時內先注射HBIG，然后于7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。對HBsAg陽性，尤其是HBeAg也陽性的孕婦所生的嬰兒，應使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。應對透析病房加強衛生管理。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應與健康人分開。對恢復期HBsAg攜帶者應定期隨訪。３） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內注射大量呋塞米及多巴胺。（２） 消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、應用損害