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患者入院知情同意書[模版]-wenkub.com

2025-10-18 13:09 本頁面

　　

【正文】在認(rèn)真閱讀并知情理解上述8條后，如理解并配合科室的治療，愿意承擔(dān)上述內(nèi)容引起的風(fēng)險(xiǎn)，請您在知情同意書上簽名。頸、腰椎病患者因病情變化出現(xiàn)大小便失禁、癱瘓、暈厥等；骨質(zhì)疏松患者可能出現(xiàn)全身痛或骨折；注射和針灸可能出現(xiàn)暈針甚至休克；軟組織損傷、肌腱松解、外傷縫合的患者出現(xiàn)原有傷口感染、縫線斷裂；部分椎間盤突出患者通過治療癥狀無緩解等。治療期間須有陪護(hù)或監(jiān)護(hù)人，沒有醫(yī)護(hù)人員允許，陪護(hù)不得擅自離開患者。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期：年月日時(shí)分您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫(yī)師詢問?；颊咦孕袔氲乃饺速F重物品應(yīng)由患者自己妥善保管，如有遺失，本院不承擔(dān)賠償責(zé)任。（1）沒有正當(dāng)理由拒絕出院（醫(yī)院對此將保留訴訟權(quán)利）；（2）嚴(yán)重軀體疾病不再適合在醫(yī)院住院治療而拒不轉(zhuǎn)院的；（3）醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情變化，有權(quán)要求患者親屬24小時(shí)陪住或雇護(hù)工陪護(hù)。我巳了解患者病情危重，若病人住院期間出現(xiàn)意外和死亡，不追究醫(yī)院的責(zé)任。5）其它不可預(yù)見的意外。4）呼吸功能衰竭5）其他不可預(yù)見的意外患者年齡偏大住院期間隨時(shí)可能意外與風(fēng)險(xiǎn)如下：1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴(yán)重的甚至危及生命。目前患者年齡偏大病情可能隨時(shí)危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)由您的家人負(fù)責(zé)。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。三、醫(yī)療服務(wù)我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實(shí)報(bào)告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進(jìn)行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報(bào)告；因病情需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床檢查和治療時(shí)，會(huì)征得患者本人同意，必要時(shí)需要家屬簽字。一、患者權(quán)利您享有患病后得到及時(shí)診斷和治療的權(quán)利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計(jì)劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。謝謝您的合作，祝您早日康復(fù)！咨詢電話：醫(yī)保辦—2268204病案室—2267941醫(yī)務(wù)科—2268222患者簽字：委托人（或親屬）簽字：主管醫(yī)師簽字：護(hù)士長簽字：年月第二篇：患者病情知情同意書患者病情知情同意書姓名：性別：科別：床號：住院號：尊敬的患者：患者住院治療的過程就是醫(yī)護(hù)人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭的過程，為使您及家屬對疾病有個(gè)初步的認(rèn)識和了解，以便更好地理解和配合醫(yī)護(hù)人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時(shí)也充分尊重您的知情決定權(quán)，主管醫(yī)生就以下幾個(gè)問題與您或您的家屬談話。醫(yī)保（參合）患者如因病情特殊需要轉(zhuǎn)診治療，具體手續(xù)請咨詢本院醫(yī)保辦。如醫(yī)保（參合）患者已經(jīng)參加了商業(yè)保險(xiǎn)，無法提交原始住院發(fā)票，可持住院發(fā)票復(fù)印件辦理補(bǔ)償，但需要收存原始票據(jù)的保險(xiǎn)公司在原始票據(jù)復(fù)印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于保險(xiǎn)公司”字樣，并由辦理人員負(fù)責(zé)簽字、留取聯(lián)系電話。四、醫(yī)保（參合

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