項目編號0612-1041a1030174項目名稱廣東省社保局社會保險(已改無錯字)

　　

【正文】 應性。 能夠充分保護現有投資，將來升級簡便、易行。 技術需求 （ 1）網絡建設方案 對現有網絡進行改造和調整，改造的內容包括： IP地址的分配、通訊模式的選擇、路由協議的選擇、網絡設備的配置等。 IP 地址分配： 由于 各市醫保信息系統建設時間不一，在網絡 IP 地址分配上缺乏統一規劃，不同市的醫保網絡在 IP 地址上可能存在重疊。在各網互連時，路由信息就有可能出現混亂。為此，聯網時需要對網絡 IP地址進行統一規劃和調整。 IP 地址的分配原則如下： 各市醫保信息網絡在與省局連接時，主要有兩種情況： ①對于接入的定點醫療機構不多，網絡規模不是很大的市醫保信息網絡，推薦其根據統一規劃將 IP 地址遷移至指定的 IP地址范圍內。 ②對于建成時間較長，網絡規模較大的市醫保信息網絡，為了不對其網絡造成太大的影響，可以保留其原來的 IP 地址規劃方案，而在 與省局連接的邊界路由器上采取 NAT 方式實現兩段 IP 地址之間的轉換。 通訊模式選擇： 通信線路以租用電信運營商（移動、電信、聯通、廣電、電力等）提供的寬帶廣域網通訊線路為主，選用省政務外網作為備份線路。部分政務外網條件較好的市，廣東 省 社保局社會保險信息系統綜合升級項目招標文件 19 可選用政務外網作為主干線路，其他方式作為備份線路。網絡設備采用具有較強擴展性的模塊化設備，以便適應通信線路變化和網絡應用增加的需要。 出于業務獨立性方面的考慮，可以采用 VPN 技術對數據進行隧道加密，從而在一個公共的數據通信平臺上建立起醫保業務的縱向專用網絡。 網絡設備配置： ①新增一臺 中心路由器，并對原路由器進行擴容。由于各醫保定點醫院的接入，全省醫保網絡的路由搜索覆蓋面比較廣，路由表的信息及其龐大。需要新增一臺大容量的路由器，用于 21個市社保經辦機構廣域接入。配置雙路由器，冗余備份。 ②新增一臺千兆級主交換機，構建主干為千兆的中心網絡。配置雙交換機，冗余備份。 ③各市社保經辦機構新增一臺接入路由器，配置 10/100 以太網模塊以及高速廣域端口模塊，用于實現與省中心的廣域網連接。 （ 2）數據庫結構 全省各市醫保在數據庫表結構上各不相同。轉診平臺應充分考慮通用性，傳送的醫院結算信息，參保地與 就診地當地數據庫結構銜接，方便業務辦理。就醫結算時用到的主要的表結構： 門診掛號表 門診收費表 門診收費明細表 門診發票費用表 住院登記表 住院收費表 住院收費明細表 住院發票費用表 應用軟件功能設計 （ 1）三大目錄編碼體系的應用 （ 2）省異地就醫結算中心應用軟件的主要功能 ①省結算中心應用軟件 ? 異地就醫費用結算 主要是對參保人員異地就診所產生的費用，根據一定的規則，計算異地就診費廣東 省 社保局社會保險信息系統綜合升級項目招標文件 20 用，包含費用統計、費用結算和相關的結算報表。 ? 異地就醫財務核算 省結算中心與各市社保機構 財務核算的所有數據只能來源于結算系統，當資金發生變動時，財務人員在結算系統上做確認到賬標識，結算系統自動觸發生成會計憑證，實時傳送至財務核算系統，財務人員依據結算系統觸發生成的會計憑證做好會計核算工作。 ? 異地就醫明細信息 主要是統計異地就診的明細和費用，包含門診費用結算和住院費用結算。 ? 省結算中心的數據庫創建及維護 主要是在省結算中心建立一套各地市醫保系統都能夠兼容的醫保結算系統，除了日常的結算功能，包含門診明細表、門診費用表、住院明細表、住院費用表、參保檔案表、基金征繳表和其他輔助表。 ? 省結算中心數據庫查 詢服務 ②省結算中心數據傳輸軟件 參保人異地就醫時發生的結算費用信息，通過省結算中心中轉傳輸，按照參保人所屬地的醫保政策計算，在省結算中心及異地、定點醫院同時保存計算（待遇）結果，即數據存儲、傳輸與分發。 ③每個市的聯網和數據傳輸軟件 ? 數據發送器 負責從各市社保機構的數據服務器中判斷并提取異地就診的數據，進行轉換并送到省結算中心服務器。 ? 數據接收器 負責接收省結算中心發來的數據，并根據數據類型以及配置的模式對數據進行不同的處理動作。 ? 異地就診登記 參保人到外地看病前，到當地社保機構登記異地就診的信息，同時把 該參保人的信息傳送到省結算中心。 ? 異地就診取消 參保人到異地看病回來后，到當地社保機構登記結束異地就診的信息，同時把該參保人的信息傳送到省結算中心。 廣東 省 社保局社會保險信息系統綜合升級項目招標文件 21 ④醫保定點醫院接口軟件修改 聯網相關的醫保定點醫院接口軟件的修改。 ⑤ 醫保業務管理軟件修改 聯網相關的當地社保機構醫保業務管理軟件的修改。 應用軟件功能說明 醫 保 業 務 管 理 系 統 醫 保 信 息 管 理 系 統 醫 藥 機 構 前 置 系 統聯 網 醫 院聯 網 藥 店稽 核 管 理結 算 管 理編 碼 管 理用 戶 管 理三 大 目 錄 管 理異 地 就 醫 登 記 管 理異 地 就 醫 登 記取 消 異 地 就 醫就 醫 信 息 變 更異 地 住 院 費 用 結 算門 診 費 用 結 算購 藥 費 用 結 算委 托 核 查網 上 核 查實 時 核 查扣 補 款 管 理廣 東 省 醫 療 保 險 異 地 就醫 結 算 系 統綜 合 查 詢 及 統 計 分析 系 統核 算 管 理各 地 級 社 保 機 構財 務 核 算圖表 52 全省異地就醫結算主要功能結構圖 軟件功能包括四大模塊： 系統管理：指全省聯網軟件的參數管理及輔助功能，包括功能、角色、用戶及編碼的管 理。 異地就診：為參保病人提供異地就醫的收費平臺，包括異地就診的門診掛號及其沖銷、門診收費及其沖銷、住院登記及其沖銷、住院收費及其沖銷、出院登記及其撤消、門診住院費用查詢等。 結算管理：定點醫院與異地、當地社保經辦機構之間提供醫療費用的結算功能。 核算管理：財務人員在結算系統上做確認到賬標識，結算系統自動觸發生成會計憑證，實時傳送至財務核算系統。 廣東 省 社保局社會保險信息系統綜合升級項目招標文件 22 二、 省直公費醫療信息系統升級改造 2020 年 12 月 省直 公費醫療啟用新的信息管理系統，經辦管理能力得到了提升，醫療費記帳數據交換效率大大提高。為了進一步完善省直公 費醫療的業務管理，現擬對目前的“廣東省直單位公費醫療信息管理系統”（以下簡稱公醫系統）進行全面升級，包括系統軟件開發和相應硬件設備購置。 （一）需求概述 此次升級改造，主要實現以下兩大新的功能： 自動進行身份識別 以“身份證號碼”作為身份的識別標準 ,保存在醫療證電子卡內，刷卡時，系統自動識別判斷以下內容： (1)是否省直公費醫療的病人； (2)是否對應單位、對應姓名的病人； (3)是否對應定點醫院的病人； (4)通過對應醫療證號碼識別人員級別（省、廳、處、科級）、狀態類別（在職、退休、離休）； 核對以上信息，電子卡信息與公醫系統一致的，可進行下一步的門診、住院、急診或療養的醫療費用審核結算，即就診、費用結算等。 實時進行醫療費用的審核 (1)實現實時聯網 ① 網絡傳輸，根據實際情況可在以下四種方式中選擇： A、租用電信運營商網絡。 B、使用目前的 ADSL 寬帶，只要對 ADSL寬帶的傳輸方式和傳輸端口進行控制，可以基本滿足需要，而且這種方式費用低，傳輸速度也基本可以滿足需要。缺點是網絡安全性較低。 C、 借助 異地就醫結算系統聯網網絡。 D、 借用 廣州市醫保的專網專線。 ② 通 過中間件軟件，實現公醫系統與醫院 HIS系統的對接。 ③安全保障監管及預警管理：為了保證人員信息、醫療費用信息的安全，對登廣東 省 社保局社會保險信息系統綜合升級項目招標文件 23 陸用戶的 IP地址、登陸次數進行監管，并設置定期定量的預警管理。 (2)聯網審核的內容 ① 三大目錄： 基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。屬于三大目錄范圍的可以按比例記帳，不屬于醫療項目費用的個人自負。 ② 人員的級別和狀態： A、級別：區分省、廳、處、科級，按不同級別的床位費標準記帳，同時按相應的定額標準計算超支分擔款； B、狀態：區分在職、 退休、離休類別，按不同的自負比例記帳； ③定點醫院的分類： A、第一、二類醫院：按公醫系統的指定記帳范圍記帳。急診、屬于個人指定的門診或住院的，可記帳。 B、第四類醫院：經療養登記后，可住院記帳（床位費不能記帳），門診不能記帳。 C、第三、五類：按公醫系統的記帳范圍（門診或住院）記帳。 (3)聯網審核的過程 ① 上傳醫療費用的項目明細。 ② 下傳醫療費用審核結果。 ③打印相應的就醫人員的結算單。 醫療費用的審核過程，如下圖： 醫 院 H I S 系 統 公 醫 系 統 　醫 療 費 用 審 核 模 塊三 大 目 錄人 員 狀 態 、 類 別定 點 醫 院上 傳 醫 療 費 用 的 項 目 明 細下 傳 醫 療 費 用 審 核 結 果 廣東 省 社保局社會保險信息系統綜合升級項目招標文件 24 （二）實施的基本條件 實現以上的技術要求，需要滿足醫療證電子卡化、實時聯網、建立三大目錄庫三個條件： 醫療證電子卡化 將目前使用的紙質醫療證改為電子卡的形式。電子卡使用“廣州市社會保障卡”（又稱廣州市民卡，以下簡稱社保卡），由省社保局與廣州市信息辦協商辦理。 實時聯網 改變目前采用的醫療機構下載公醫人員信息，再導入醫院 HIS 系統的方式。采用上述四種聯網方式中的一種，進行數據實時傳輸，將電子卡的信息與公醫系統信息進行對比識別，然后將結算信息實時上傳，在公醫系統中進行醫療費用結算。 實時聯網后，重 點構建“安全保障管理、預警管理模塊”，保證公醫系統的信息安全。 建立三大目錄庫 建立“三大目錄”數據統一編碼，實施標準化的監管方式。醫院需新增的項目和藥品通過軟件上報省公醫辦，由省公醫辦相關人員審核后，方可使用。 (1)制定三大目錄的數據統一編碼：初期可采用廣州市醫保系統的編碼。 (2)制定醫療定點機構報送審批三大目錄項目的規則。 （三）業務流程 業務流程的技術設想圖如下： 醫 院 H I S 系 統公 醫 系 統 　 中 間 軟 件 平 臺讀 卡 器③ 醫 療 費 用 項 目明 細 的 傳 遞② 身 份 識 別① 人 員 信 息 導 出④ 醫 療 費 用 項 目 明 細 的 審 核 及 傳 遞⑤ 三 大 目 錄 相 關 項 目 的 審核 及 傳 遞 說明： ①人員信息導出：人員信息通過公醫系統中間服務器的加密處理 ，由中間軟件平臺下載，放在醫院的前置服務器，并進行實時更新。 ②身份識別：即人員信息讀取，掛號、收費時，通過“讀卡器”讀取身份證號，廣東 省 社保局社會保險信息系統綜合升級項目招標文件 25 平臺從前置服務器提取相應身份證號的人員信息，在醫院完成掛號、收費時的信息核對工作。 ③醫療費用項目明細的傳遞：即提取醫療費用的項目明細，平臺在收費結算前從醫院 HIS系統提取，并導入公醫系統。 ④醫療費用項目明細的審核及傳遞：平臺將醫療費用項目明細的導入公醫系統，公醫系統進行自動審核，并將審核結果即時傳遞至醫院，醫院根據審核結果與病人進行結算。 ⑤三大目錄相關項目的審核及傳遞：醫 院新增的三大目錄相關項目，在平臺軟件上登記并傳送進入公醫系統，經審核后列入可記帳范圍。 （四）現有公醫系統軟件改造內容 分別對現行公醫系統及醫院端系統軟件進行改造，具體實施內容如下： 現有公醫系統改造 (1)增加三大目錄管理庫 ①三大目錄審核界面： A、基本醫療保險藥品目錄 B、診療項目目錄 C、醫療服務設施標準 D、三大目錄審批文件的管理 業務功能：增加、減少、修改、查詢； 業務流程：二級管理（經辦、審核）。 ②醫療定點機構三大目錄項目的審核審批： 醫院新增的三大目錄相關項目，在平臺軟件上登記并傳送進 入公醫系統，經審核后列入可記帳范圍。 ③三大目錄查詢界面：查詢、導出功能。 (2)增加醫療費用審核模塊 ① 醫療費用自動審核流程管理 ② 門診費用清單管理 ③ 住院費用清單管理 ④ 急診費用清單管理 廣東 省 社保局社會保險信息系統綜合升級項目招標文件 26 ⑤ 療養費用清單管理 ⑥ 醫療費用審核回退 ⑦ 醫療費用導入及審核 (3)增加公醫系統的電子卡管理模塊功能 ① 經“讀卡器”直接進行讀卡、寫卡的兩個子模塊； ② 人工錄入身份證號，間接進行讀卡、寫卡的兩個子模塊； ③ 批量進行寫卡的子模塊； ④ 相應修改日常辦證各類業務的管理模塊和經辦流程： A、以“身份證號” 作為人員身份的標識，保留原紙質醫療證中所包涵的相關信息； B、保留“醫療證號”：以現行系統保持一致，并用以識別人員的不同級別、不同時間段醫療證使用的不同情況。 ⑤ 修改“批量導出人員信息”模