內(nèi)科常見診療技術(shù)操作規(guī)范(已改無錯(cuò)字)

　　

【正文】 穿刺和置管 (1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管：由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇的方法。 ①穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈。如果股動(dòng)脈在l周內(nèi)曾被穿刺過，最好使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方。 穿刺點(diǎn)過高可能使穿刺針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點(diǎn)過低，則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動(dòng)脈分支，另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，容易造成動(dòng)靜脈瘺。 ②采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針，估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實(shí)無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。 ③左手三個(gè)手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成30。～45。角，中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，即可刺破血管，待搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。 (2)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管 ①適應(yīng)證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性。Allen試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫同側(cè)手掌的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30～60s，隨后松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫。松開后10s之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。 更為客觀的動(dòng)脈循環(huán)評(píng)價(jià)可以通過改良的Allen試驗(yàn)獲得：采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)來代替手顏色的恢復(fù)，可以持續(xù)評(píng)價(jià)橈一尺循環(huán)的完整性。尺動(dòng)脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動(dòng)脈行介入治療，則可行反式Allen試驗(yàn)：同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后釋放橈動(dòng)脈以檢測(cè)是否存在無癥狀性近端橈動(dòng)脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動(dòng)脈途徑再次行介入治療。 有以下情況者更宜選擇橈動(dòng)脈穿刺置管：腹主動(dòng)脈以下的血管病變 （髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動(dòng)脈路徑；服 用華法林等抗凝藥物；由于心功能差等原因患者不能長時(shí)間平臥。 ②禁忌證 絕對(duì)禁忌證：穿刺側(cè)無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Alien試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)存在腎透析用的動(dòng)靜脈瘺管。 相對(duì)禁忌證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史 （如鎖骨下動(dòng)脈異常）；用6F或7F鞘管不能完成的治療；不能用右橈動(dòng)脈行右位心冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療。 ③橈動(dòng)脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展70176。角，手腕保持過伸位。可以采用手腕下方墊小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動(dòng)脈。手臂板應(yīng)達(dá)到與患者呈45176。角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。 取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點(diǎn)，予1%利多卡因浸潤麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以免影響對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的觸摸。 穿刺前首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般選擇橈骨莖突近端lcm處。如果該部位橈動(dòng)脈紆曲，應(yīng)向近心端移1～2cm。采用21號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行保持一致，角度為30176。～60176。，可以在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會(huì)引起橈動(dòng)脈痙攣，使穿刺更為困難。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓5min或更長時(shí)間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1～2cm。穿刺成功后送入25cm，若導(dǎo)絲不能插入，可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)，還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個(gè)小J形彎曲。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲進(jìn)入小的血管分支、肱動(dòng)脈發(fā)出橈動(dòng)脈的起源異常或鋼絲進(jìn)入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，或經(jīng)穿刺針給予血管擴(kuò)張劑硝酸甘油。推送導(dǎo)絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚，送人11cm5F或6F鞘管。 (3)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細(xì)觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，在肘橫線上方肱動(dòng)脈經(jīng)過處皮下注射2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良Seldinger或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮唬娧簭拇┐提樜膊繃姵龊螅腿藢?dǎo)絲及鞘管。一般來說，6F8F鞘管均很容易置入。 3．深靜脈穿刺和置管 深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈 （如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。穿刺路徑的選擇無嚴(yán)格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。 (1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點(diǎn)為，a．解剖位置相對(duì)固定，插管的成功率較高；b．距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈；c．并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動(dòng)脈又相對(duì)較遠(yuǎn)、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺方法如下。 ①患者取Trendelenburg體位 （平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部。患者頭轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對(duì)側(cè) （左側(cè)）； ②確定穿刺部位，必要時(shí)做好標(biāo)記； ③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉； ④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。 A．中央徑路： 用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)并在穿刺時(shí)固定皮膚。先用注射器接20～24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動(dòng)脈和定位困難時(shí)的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35176。～45176。角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。 定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時(shí)應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入45cm長的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因?yàn)閷?dǎo)絲置人過深會(huì)進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時(shí)將導(dǎo)絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。 用11號(hào)刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚處做一小切口。 沿導(dǎo)絲置人鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。 退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管。 可用縫線將鞘管固定于皮膚。 如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。 B．前位徑路： 用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并在穿刺時(shí)固定皮膚。 用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，～，與皮膚成30176。角，針尖指向乳頭方向進(jìn)針。 定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般為4cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針。 送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。 C．后位徑路： 定位胸鎖乳突肌后緣。 用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處 （或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方）進(jìn)針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30176。～45176。角。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方向后在進(jìn)針。 定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般不超過5～7cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針，有時(shí)在針頭回撤時(shí)也可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。 送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。 (2)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)籬、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對(duì)患者活動(dòng)影響較小，患者頭頸部的活動(dòng)也較少影響導(dǎo)管的位置。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風(fēng)險(xiǎn)大，如氣胸、血胸、誤穿鎖骨下動(dòng)脈等。在肺充氣過度的患者，如肺氣腫、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝蟲功能障礙的患者應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈穿刺。穿刺方法如下。 ①患者取15176。～25176。角頭低仰融位或平臥位，頭部偏向操作對(duì)側(cè)。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時(shí)可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。 ②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對(duì)側(cè)，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。 ③確定穿刺點(diǎn)：沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點(diǎn)，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo)志，其下12cm即為穿刺點(diǎn)。 ④2%利多卡因局部浸潤麻醉。 ⑤將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。 ⑥從定位點(diǎn)穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15176。～30176。角，持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針，密切注意有無回血。如估計(jì)針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。 ⑦一旦有溢血，應(yīng)立即停止移動(dòng)，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲 （若有X線，應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi)），拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切舀，置入擴(kuò)張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴(kuò)張管一并拔出，固定鞘管。 ⑧肝素鹽水沖洗鞘管。 ⑨如果沒有X線透視，應(yīng)拍胸片確認(rèn)鞘管位置。 (3)股靜脈穿刺術(shù)：經(jīng)股靜脈穿刺插管適于操作或留置時(shí)間較短的心導(dǎo)管術(shù)，穿刺較為容易，嚴(yán)重并發(fā)癥少。穿刺方法如下。 ①患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。 ②碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。 ③觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1cm、腹股溝韌帶下2～3cm處作為股靜脈穿刺部位。④2%利多卡因局部浸潤麻醉。⑤在穿刺點(diǎn)皮膚做一小切口，并可適當(dāng)進(jìn)行鈍性分離。 ⑥左手示指及中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，選用16，18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30176。~45176。角刺入皮膚，持續(xù)保持負(fù)壓，當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈時(shí)，注射器內(nèi)可見靜脈回血。 ⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過多或空氣吸入。 ⑧經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時(shí)霹輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強(qiáng)力操作，必要時(shí)在X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。 ⑨撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入鞘管，注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露出于鞘管外數(shù)厘米，鞘管到位后，將導(dǎo)絲及擴(kuò)張管一并退出。 ⑩肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管。 【并發(fā)癥與防治】 1．動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥 由于所選擇的動(dòng)脈穿刺路徑不同，各種血管并發(fā)癥的種類及發(fā)生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞等。 (1)出血與血腫。 ①原因： 反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈周圍小動(dòng)脈分支或毛細(xì)血管叢損傷，引起局部滲血； 穿刺點(diǎn)過高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難； 穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜后皿腫； 拔出動(dòng)脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、壓迫時(shí)間過短或患者過早下床活動(dòng)； 肝素用量過大。 ②預(yù)防： 嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)、多次穿刺； 嚴(yán)格掌握肝素用量； 正確的壓迫止血方法； 叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，避免過早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。 ③處理： 穿刺局部出血，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠出。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進(jìn)血腫吸收； 監(jiān)測(cè)患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補(bǔ)液、輸血、升壓藥物； 必要時(shí)借助超聲檢查判斷出血部位，是否有活動(dòng)出血。若出血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理。 (2)感染：穿刺點(diǎn)皮膚的感染會(huì)引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會(huì)導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎。患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。 ①預(yù)防：嚴(yán)格的皮膚消毒及無菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。 ②處理：輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，口服或靜脈使用抗生素。出現(xiàn)菌血癥時(shí)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)外科手術(shù)治療。 (3)血管損傷。 ①動(dòng)脈夾層：多見于股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。 A．原因： 患者原有嚴(yán)重的主動(dòng)脈硬化、狹窄病變； 髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲； 穿刺或推送導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作粗暴。 B．預(yù)防： 術(shù)前對(duì)穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)檢查與評(píng)價(jià)，對(duì)可疑血管病變應(yīng)行超聲檢查明確病變性質(zhì)與程度； 動(dòng)脈穿刺準(zhǔn)確、規(guī)范，穿刺針刺入動(dòng)脈后回血順暢后再送入導(dǎo)絲； 推送導(dǎo)絲過程中，動(dòng)作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲，在X線透視下緩慢推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄的病變后，沿導(dǎo)絲緩慢 送入動(dòng)脈鞘管，強(qiáng)盡可能選擇小鞘管； 對(duì)于嚴(yán)管狹窄、扭曲的髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，應(yīng)選擇長鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對(duì)血管的損傷。 C．處理： 動(dòng)脈夾層一經(jīng)確診，需密切監(jiān)測(cè)患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療； 一般夾層不影響肢體供血可不處理； 嚴(yán)重夾層可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。 ②血管破裂：包括動(dòng)脈主支（髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈）及其分支的破裂。患者會(huì)出現(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失血性休克。