[臨床醫學]內科常見診療技術操作規范-文庫吧

【正文】 壓值。此外，如果要確定是否患高血壓，最好還要在不同的時間里進行測量，一般認為，至少有 3 次不同日的偶測血壓值，才可以定為高血壓。 （ 7） 整理好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復至零點關閉，以備再用。 【關于血壓的說明】 正常人的血壓隨著年齡增長而升高。正常成年人的收縮壓應低于 140 毫米汞柱 (醫生寫為 mmHg)或 千帕 (簡稱為kPa)。舒張壓應低于 90 毫米汞柱 (或 千帕 )。收縮壓和舒張壓之差為 “脈壓差 ”。脈壓差為 30～ 40 毫米汞柱 (或 ～ 千帕 )。 出現休克情況的病人，血壓會迅速下降，甚至測不出來 (即 11 血壓為 0)。 心電除顫監護儀 操作規范 【簡介】 用較強的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復律術。主要應用于嚴重快速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性心動過速等。 【適應癥】 1. 心室顫動是電復律的絕對指證。 2. 慢 性心房顫動（房顫史在 1 年以內），持續心房撲動 、陣發性室上性心動過速， 室速等 常規治療無效而伴有明顯血液動力學障礙者或預激綜合征并發室上性心動過速而用藥困難者。 【禁忌癥】 1. 緩慢心律失常，包括病態竇房結綜合癥。 2. 洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。 3. 伴有高度或完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速。 4. 嚴重的低血鉀暫不宜作電復律。 5. 左房巨大，心房顫動持續一年以上，長期心室率不快者。 【對電源和使用環境的要求】 1. 工作環境溫度： 0－ 55℃ ； 2. 相對濕度： 15％－ 95％ 3. 電源：單相 220V 三線（帶單獨接地線）：頻率 50HZ；電池供電：機內 12V， 12AH； 【使用前準備】 12 1. 檢查電源電壓是否在容許范圍內：如使用電池供電必須保證電池充足。 2. 檢查電源接地是否良好 3. 所有地電纜是否正確連接，有無裸露、破損等； 4. 當本機與其它設備合用時，應檢查各機器 的 配合是否完好。 【操作程序】 心電監護操作規程 （ 1) 電除顫儀使用中，應先觀察病人心律失常狀況，先將電極貼片粘貼在病人地正確部位，注意電極片與病人皮膚的良好接觸，如有必要可以對病人的響應部位進行清潔處理，以降低干擾信號和肌肉運動對心電信號的影響。 （ 2) 將導線與電極片連接，將導聯固定在床邊或病人身上， 以避免電極或導聯線脫落。 （ 3) 將心電除顫監護儀的電源與醫院供電插座正確連接，并確認 地 線連接良好，如使用機內蓄電池，則可直接將開關置于 “ON”位置。 （ 4) 用 “導聯選擇 ”按鍵選擇希望觀察病人的導聯，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用 “心電波形波幅 ”按鍵調整 QRS 波的波幅到適當的高度，用 “心律報警范圍 ”按鍵將心律報警的上下限調整到合適的數值。 除顫儀操作規程 （ 1) 通過 “輸出能量設定 ”開關，選擇合適的除顫能量。 （ 2) 根據病人情況選擇 R 波同步除顫或非同步除顫模式 。 （ 3) 從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導電凝膠，并注意不要讓電 極膏涂到醫生手上或除顫電極手柄上。 （ 4) 將除顫電極按在病人正確的部位，在病人皮膚上小幅度的來回移動電極，以增加電極與病人皮膚之間的良好接 13 觸，然后保持電極靜止，并施加 11－ 14kg 的壓力。 （ 5) 按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進行充電，等待除顫儀提示通電完成。 （ 6) 在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設定 ”開關調整到需要的數值，并等待除顫儀提示充電完成。 （ 7) 適度調節并確認電極安放的位置和施加的壓力合適。 （ 8) 確認沒有其它人員與病人有身體接觸，沒有其它可能形成電流回路的路徑，如監護電極盒、導聯線、床欄等，高聲提醒所 有人員與病人保持一定的距離。 （ 9) 同時按下除顫電極的兩個 “除顫 ”按鈕。 （ 10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果。 【使用后的工作】 1. 使用完后，務必將電源開關設定在 “OFF”狀態，以確保除顫儀自動釋放存儲能量。 2. 將除顫儀放回響應的位置，并連接電源插頭到合適的電源上，及時充電，確認 “電池充電 ”和 “外接電源 ”指示燈亮。 3. 清潔所有的電極板和接線盒，清點并保管好全部附件，做好使用記錄。 4. 確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用。 【日常維護和預防維護】 1. 更換記錄 紙： 及時檢查記錄紙是否用完，發現打印紙已將用完，及時放 入新的熱敏打印紙，確認熱敏的一面安裝正確。 2. 內置打印機的打印頭 ： 如果打印機打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進行清潔，可用酒精 14 或四氯化碳棉球擦拭打印頭。 3. 外表面的清潔 ： 可以用 90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應防止液體流入機內，造成損壞。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。 4. 功能測試：每月進行下列功能測試 。 5. 交流電源，將除顫儀器電源開關置于 “ON”，“BATTER”燈點亮，說明蓄電池供電正常，接入交流電， “電池充電 ”燈點亮。 6. 用 “輸出能量設定 ”開關選擇 100J 或 360J 的測試能量，按下 “充電 ”按鍵，顯示屏滾動顯示能量數值，并穩定在所選能量，同時有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應小于 10S。 7. 單獨按下每個除顫電機板上的放電按鈕，除顫儀應不會放電，然后同時按下兩個電極板上的放電按鈕，除顫儀應能通過內部負載放電。 8. 用電安全測試儀進行漏電安全測試并做記錄。 【電除顫的注意事項】 1. 保證操作中的安全，患者去除假牙。 2. 導電物質不得連接 , ,傷 . 3. 掌握好手柄壓力， 4. 保持電極板的清潔、間隔 10cm。 5. 為了能夠準確計時，記錄應以一個鐘表為準。 6. 避開潰爛或 傷口部位。 7. 避開內置式起搏器部位。 8. 誤充電須在除顫器上放電。 9. 盡量避免高氧環境。 10. CPR過程中除顫時， ，以減少跨胸動電阻抗。 15 【 電除顫的并發癥】 1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。 2. 低血壓。 3. 肺水腫。 4. 栓塞。 5. 心肌損傷。 6. 皮膚灼傷等。 16 心肺復蘇術操作規范 【適應癥】 因各種原因所造成的 呼吸、 循環驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。 【禁忌癥】 胸壁開放性損傷； 肋骨骨折； 胸廓畸形或心包填塞； 凡 已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術， 如晚期癌癥等。 【 操作 規程 】 一、快速診斷 。 。 。 。 。 。 ，切忌為反復測試血壓延誤搶救。 二、急救措施 ：分為 CABD 四個步驟 C.（ circulation）循環：首先判斷有否循環征象，如呼吸、咳嗽、身體移動、對救生呼吸的反應等。若無循環征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢，兩手掌根重疊 置于病人胸骨中下 1/3 處，按壓使胸骨下陷至少 5cm，按壓頻 17 率應為至少 100 次 /分，無論單人或雙人心肺復蘇，按壓與呼吸比均為 30:2，吹氣時不按壓。吹氣與按壓之間應銜接緊密，不得延擱超過數秒，因搶救需要如心內注射，做心電圖等，停止按壓不要超過 15 秒，按壓 5 個循環周期約 2 分鐘對病人做一次判斷，按壓有效指標為：①能觸及大動脈（股、頸動脈）搏動，上肢收縮壓 60mmHg；②患者顏面、唇、皮膚色澤轉紅潤；③瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤睫毛反射恢復；⑥肌張力改善；⑦昏迷變淺，患者開始掙扎。 A.（ airway）開發氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。 B.（ breathing）救生呼吸：如無自主呼吸，立即口對口（鼻）吹氣，可快速重復 4次。查頸動脈有無搏動，如有則繼續吹氣，每 5 秒 1次，直到自主呼吸恢復。有條件者可使用面罩或簡易呼吸器。 D.（ defibrillation）電復律：鑒于搶救成功率和預后與電除顫的及時程度密切相關，對不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。 ?確保氣道通暢呼吸：使用呼吸輔助裝置（面罩、簡易呼吸器）確保供氧。 ?經基礎復蘇未能建立自主呼吸且具備技術和設備條件時，應盡早采用氣管內 插管或氣管切開。 ?起搏：確有嚴重過緩性心律失常，可行緊急臨時起搏。 ?腦復蘇：其核心是防治腦水腫。此時要加強有效循環功能，維持平均動脈壓，取頭位高 30176。位以增加腦靜脈回流，維持足夠的腦灌注壓（ 80100mmHg）。可采取冬眠降溫、利尿、脫水等方法促進早期腦血流灌注。 ①止痙：出現抽搐、躁動時，用安定 510mg，肌注或緩慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉 50100mg，經 20ml 生理 18 鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時，可給氟哌醇 5mg肌注。 ②出現寒顫或去大腦僵直狀態，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松 藥。 ③維持紅細胞壓積在 30%35%之間，血漿滲透壓及電解質于正常水平。 ④鈣阻滯劑的應用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣阻滯劑。 ⑤心肺復蘇成功后仍昏迷不醒的患者，給予 20%甘露醇250ml快速靜滴， 2 小時后改善可重復 1 次。心肺復蘇 612小時內，中腦反射開始恢復，則預后一般較好。 復蘇用藥 ?鹽酸腎上腺素：無論基礎心律失常是室顫、停博或電機械分離，均應盡快給予鹽酸腎上腺素 （ 1:10000溶液 510ml）靜脈推注，無效時每隔 5分鐘可重復使用。亦可從氣管內滴入，但劑量需相應增大。該藥 不應與碳酸氫鈉混合，以免活性減低。 ?鹽酸胺碘酮：適用于除顫后的室速 /室顫、血流動力學穩定的室速。用法：負荷量 150mg， 10min 內注入。室顫搶救時可 300mg 靜推。維持量 1mg/min， 6 小時后減至，每日總量可達 2g。主要副作用是低血壓和心動過緩。 ?普魯卡因胺：用于轉復各種室上性心律失常，禁用于QT 間期延長及尖端扭轉性室速。用法： 100mg 靜注，速度20mg/min，總量達 1g 后改為 14mg/min 靜滴維持。出現低血壓、 QRS增寬 50%或室速復發時 QT延長等，均應停用。 ?鹽酸利 多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。常用方法：首劑 75mg 靜注，以后每隔510min追加 50mg，累積達 300mg后，改為 14mg/min 維持靜滴。其療效目前受到質疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯 19 卡因胺之后。 ?碳酸氫鈉：心肺復蘇最初 15min 內主要發生呼酸而非代酸，充分的通氣及恢復組織灌流是控制心臟停博時酸堿平衡的主要方面。堿性藥物應用指征有：原有代謝性酸中毒、高鉀血癥；長時間心臟停博或長時間復蘇者；除顫、心臟按壓、插管及 1次以上的腎上腺素注射后。應用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜 慢不宜快。 ?阿托品：用于糾正過緩性心律失常和改善微循環可 靜注，每隔 5 分鐘重復 1 次至總量達 4mg。使用該藥既要達到阻斷迷走神經的目的，又不能過量，否則會誘發室速 /室顫。 ?嗎啡：復蘇成功后，可用來控制心肌梗塞和 /或肋骨骨折的疼痛，緩解肺水腫，在嚴密觀察呼吸和血壓的情況下，可每 515min靜注 25mg，小量遞增為妥。 ?硝酸甘油：復蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關的心衰。復蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水腫和心肌缺血。用法： 1020ug/min 開始靜滴，每 510min可增加 510ug/min 直至癥狀控制滿意。小劑量 3040ug/min引起小靜脈擴張，降低心肌氧耗，高劑量 150500ug/min擴張小動脈。持續應用 24小時易產生耐藥性。 ?硝普鈉：只用于復蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為 500ml 溶液中加入2550mg，速度為 8滴 /分以下，需視血壓變化隨時調整。長時間使用應避光。 ?維拉帕米：僅用于復蘇成功后出現室上性心動過速者，用法： 5mg稀釋后緩慢靜注， 15分鐘后可重復 1 次。該藥引起的低血壓和傳導障礙會嚴重干擾血流動力學，有可能誘發室顫。過 量可用氯化鈣拮抗。 ⑴β受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶 20 酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關的室速 /室顫。 ⑵去乙酰毛花苷：只用于復蘇成功后控制過速的心室率。用法： 稀釋后緩慢靜脈注射， 2 小時后可酌情增加半量。 【注意事項】 口對口吹氣量不宜過大，一般不超過 1200 毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。 胸外心臟按術只能在患（傷）者心臟停止跳動下才能施行。 口對口吹氣