康復醫學科診療指南--技術操作規范-文庫吧

【正文】 形成和腦栓塞兩大類。 【臨床表現】 （一）一般表現 多數有高血壓、心臟病、糖尿病、 TIA 或中風的病史。動脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發病。起病 較緩，癥狀在數小時或 1～ 2 天內發展達高峰，腦栓塞可在數秒鐘達高峰，且局灶性神經缺失癥狀與栓塞動脈的供血區的功能對應，具明顯的定位癥狀和體征，可在 24 小時至 3 天內逐漸加重。腦栓塞還有原發病的表現。腦梗死多數無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數起病即有昏迷、抽搐、類似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起癥狀，或部分漸進性或亞急性起病，部分僅在影像學檢查時發現腔隙病灶。其特點為癥狀較輕，體征單一 ， 多無頭痛、顱內壓增高和意識障礙，預后良好。 （二）臨床分型 : 1）完全性卒中發 病后神經功能缺失癥狀較重較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數小 時內 (6h)達到高峰。 2）進展性卒中發病后神經功能缺失癥狀在 48 小時內逐漸進展或呈階梯式加重。 3）可逆性缺血性神經功能缺失發病后神經缺失癥狀較輕，持續 24 小時以上，但可于 3 周內恢復，不留后遺癥。 : 1)大面積腦梗死：是頸內動脈、大腦中動脈主干或皮質支完全性卒中。 2)分水嶺腦梗死：相鄰血管供血區分界處或分水嶺區 (邊緣帶 )缺血。多為血流動力學障礙所致，典型者發生于頸內動脈嚴重狹窄伴低血壓時 ，可分為：①皮質前型；②皮質后型；③皮質下型。 3）出血性腦梗死 :多為大面積腦梗死區內動脈壞死后血液漏出或繼發出血。 4）多發性腦梗死 :兩個或以上不同的供血系統區腦梗死，為多次復發所致。 （三）臨床分期 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 7 ①急性期發病 4 周以內；②恢復期發病半年以內；③后遺癥期發病半年以上。 【輔助檢查】 ： (1)血常規、尿常規 ； (2)肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能； (3)頭顱 CT、胸片、心電圖。 ：心肌酶譜、血脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、 TCD、頭顱 、 MRI。 【康復評定】 （ 1）運動功能評定：以 Brunnstrom 恢復 6 階段運動功能評定為主； （ 2）感覺功能評定：偏身深淺感覺及本體感覺、實體覺的評定； （ 3）肌力、肌張力的評定； （ 4）平衡、協調功能評定； （ 5）日常生活能力評定：以改良的 Barthel 指數為主； （ 6）其他：步行功能、吞咽功能、言語功能評定；認知功能評定；心理評定；生活質量評定等； 【 康復 治療】 1．急性期康復治療：以內科藥物治療為主，對于大面積梗塞，顱內壓升高，內科保守治 療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。（治療方案詳見 神經內科診療常規）患者一旦神志清楚，生命體征穩定、神經體征 48 小時不再進展即可康復。主要以預防并發癥、繼發性損害，為功能訓練作準備。早期運動防止廢用綜合征，科學運動防止誤用綜合征。早期以按摩及被動運動為主，保持床上良肢位的擺放，有主動運動則應鼓勵多活動，可針灸、理療及藥物并用。 2．恢復期康復治療：恢復期康復治療原則為抑制異常的運動模式，促進正常的運動模式為主，按照循序漸進及神經發育的原則，采取綜合的康復治療措施，以康復協作組的方式，對患者進行 PT、 OT 及言語認知、吞咽、心理等綜合的康復治療。 康復治療：后遺癥期指經過正規的康復治療和功能訓練，患者運動功能無法進行進一步的恢復，腦梗死患者一般為正規治療半年后。 主要措施有：維持性訓練，利用殘余功能防功能退化；適時使用輔助器具（杖、步行器、輪椅）；健側代償問題；重視職業、社會、心理康復。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 8 【預后】 本病經積極進行康復治療，能恢復一定的功能，但應預防二次腦梗塞。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 9 第 三 章 腦出血 腦出血一般是指高血壓腦出血，即由高血壓合并動脈硬化引起非外傷性腦實質內出血，是血液從破裂的血管直接進入腦組織的病變。 【臨床表現】 （ 1） 頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發癥狀，常常位于出血一側的頭部；有顱內壓力增高時，疼痛可以發展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發，特別是在小腦和腦干出血時。 （ 2）嘔吐：大約一半的腦出血病人發生嘔吐，可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發作、腦膜受到血液刺激有關。 （ 3）意識障礙：表現為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關。在腦較深部位的短時間內大量出血，大多會出現意識障礙。 （ 4）運動和語言障礙：運動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現為失語和言語含糊 不清。 （ 5）眼部癥狀：瞳孔不等大常發生于顱內壓增高的腦疝病人；還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血病人在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側。 腦出血還可伴有頸項強直、癲癇發作、大小便失禁等。若病人出現深昏迷、高熱、瞳孔改變以及合并消化道出血等，則表明病情危重，預后較差。 【 輔助檢查 】 : ( 1 )血常規、尿常規 ； ( 2 )肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能； ( 3 )頭顱 CT、胸片、心電圖。 : 心肌酶譜、血脂，骨髓穿刺 (繼發 于血液系統疾病腦出血者 )。 【康復評定】 （ 1） 運動功能評定：以 Brunnstrom 恢復 6 階段運動功能評定為主； （ 2） 感覺功能評定：偏身深淺感覺及本體感覺、實體覺的評定； （ 3）日常生活能力評定：以改良的 Barthel指數為主； （ 4）其他：言語功能評定；認知功能評定；心理評定；生活質量評定等； 【 康復 治療 】 1．宜當地搶救，不宜過度搬動，保持呼吸道通暢，給氧，監測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。 2．控制血壓：主張維持在 20～ 21／ 12～ （ 150～ 160／ 90～ 100mmHg），收縮壓不宜 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 10 低于 20kPa（ 150mmHg）以下，以防腦供血不足。 3．及時控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理 (不宜使用高滲糖治療 )，腎上腺皮質激素宜在搶救腦疝時短期使用。需防治水電解質紊亂，注意心腎功能。 4．手術治療：詳見該病診療常規。 5. 患者一旦神志清楚，生命體征穩定、神經體征 48 小時不再進展即可康復。早期主要以預防并發癥、繼發性損害，為功能訓練作準備。早期運動防止廢用綜合征，科學運動防止誤用綜合征。早期以按摩及被動運動為主，保持床上良肢位的擺放，有主動運動則應鼓勵 多活動，可針灸、理療及藥物并用。恢復期康復治療原則為抑制異常的運動模式，促進正常的運動模式為主，按照循序漸進及神經發育的原則，采取綜合的康復治療措施，以康復協作組的方式，對患者進行 PT、 OT 及言語認知等綜合的康復治療。后遺癥期指經過正規的康復治療和功能訓練，患者運動功能無法進行進一步的恢復，腦出血患者一般為正規治療一年后。主要措施有：維持性訓練，利用殘余功能防功能退化；適時使用輔助器具（杖、步行器、輪椅）；健側代償問題；重視職業、社會、心理康復。 【預后】 本病經積極進行康復治療，能恢復一定的功能，但應 預防二次腦出血。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 11 第 四 章 顱腦損傷 顱腦損傷是指由于創傷所致的腦部損傷，可導致意識喪失、記憶缺失及神經功能障礙。臨床分型按照損傷性質可分為：開放性損傷（指頭皮，顱骨和硬腦膜同時破損，腦組織與外界相通）和閉合性損傷（指頭皮，顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織與外界不相通）；按照病理機制可分為：原發性損傷（局部腦損傷：腦挫傷、撕裂傷和硬腦膜下、硬腦膜內和顱腦內血腫；彌漫性腦損傷：外力的旋轉和震蕩導致廣泛的白質退行性變）和繼發性損傷（顱內壓增高、動脈缺氧和腦缺血、腦血腫、腦疝、顱內 感染、腦積水等）。 【臨床表現】 意識變化 意識障礙的程度和時間可決定腦損傷的嚴重程意識狀態的改變是腦功能改變的最重要的指標．因此，不僅要看傷員受傷當時的 GCS 評分，更應注意 GCS 的發展變化趨勢。進行性意識障礙，始終是繼發顱內血腫重要的早期表現。尤其注意意識清醒者的超早期意識變化。精神狀態的異常，實際上是意識改變的先導，傷員從抑制相轉為興奮相，或從興奮相轉為抑制相，都可通過意識狀態表現出來。 頭痛與嘔吐 頻繁的嘔吐，進行性加重的劇烈頭痛，頭顱內壓增高的早期表現。一般頭部傷后早期頭痛 ，多表現為局限性或以傷部為主，若頭痛擴散到整個頭部或雙額、頸、頸枕部、雙眼眶部且加重，伴有眼球腫脹，畏光，特別雙眼脹痛加重，應懷疑有顱內血腫的可能。 頭部體征 著力點有巨大血腫者，應疑有顱骨骨折，而在著力點以外出現腫脹，尤其在枕頂部著力，顳肌腹膜下腫脹常提示顳部有骨折，可能并發有硬膜外血腫；頸后肌肉腫脹，強迫頭位，耳后遲發性淤斑，常提示枕骨或顳骨巖部有骨折，應注意后顱窩血腫。 生命體征 顱內壓升高時，典型的生命體征變化是二慢二高：即脈搏慢、呼吸慢，血壓高、體溫升高，但這種 典型的改變較少見。一般急性顱內壓升高時以血壓改變較明顯。血壓的改變特點是收縮壓升高的幅度大且早于舒張壓，故出現脈壓增大。若脈壓＞ 6kPa 以上，則說明有進行性顱內壓增高的存在。早期出現呼吸抑制和節律紊亂，則是后顱窩血腫的表現；體溫早期出現明顯升高，常是下丘腦或腦干損傷的癥狀，傷后立即或迅速出現的生命體征改變常是腦干損傷的征象。 【輔助檢查】 1．必需的檢查項目 (1) 血常規 、 尿 常規、便常規 等 (2) 肝腎功能 、血脂、電解質、凝血、血糖 (3) 心電圖 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 12 (4) 影像學檢查：胸部正側位片 或 CT、頭顱影像學 CT 或 MRI ，還需進行相關專科檢查。 【康復評定】 （ 1） 運動功能評定：以 Brunnstrom 恢復 6 階段運動功能評定為主； （ 2） 感覺功能評定：深淺感覺及本體感覺、實體覺的評定； （ 3）日常生活能力評定：以改良的 Barthel指數為主； （ 4）其他：言語功能評定；認知功能評定；疼痛評定、心理評定；生活質量評定等； 【 康復 治療】 1．嚴密觀測生命體征及神經系統體征變化，必要時行顱內壓監測，以動態了解病情演變過程，及時處理。 2．腦震蕩和輕癥腦挫傷應適當臥床休息， 給予精神鼓勵，清除思想顧慮，對癥治療，觀察數日，注意繼發性顱內病變。 3．維持充分營養，保持水和電解質平衡，合理應用神經營養藥物。 4．手術治療該病診療常規。 5. 康復治療：患者一旦神志清楚，生命體征穩定、神經體征 48 小時不再進展即可康復。早期主要以預防并發癥、繼發性損害，為功能訓練作準備。早期運動防止廢用綜合征，科學運動防止誤用綜合征。 （