診療的指南[外科綜合]-文庫吧

【正文】 3．甲狀腺內觸及單個圓形或橢圓形結節，個別為多發。表面光滑，界限清楚，與皮膚無粘連，隨吞咽上下移動。質地不一，實性者軟，囊性者則硬。 4．部分病人因腫瘤出血而突然增大，出現局部脹痛和壓痛，腫瘤增大后可引起鄰近器官組織壓迫癥狀。 5．部分病例為自主功能性腺瘤，可出現甲亢癥狀。 6．少數病例可發生腺瘤惡變。腫瘤質硬、固定或出現頸部淋巴結腫大。【診斷要點】 1．40歲以下女性，頸前出現無痛性腫塊，無自覺癥狀，部分可因囊內出血而表現為腫物短期內增大，并出現局部脹痛。 2．局限于一側甲狀腺體內的單發結節，呈圓形或卵圓形，質地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，生長緩慢。 3．甲狀腺功能一般正常，稱高功能或毒性腺瘤。 4．放射性核素掃描可為溫結節，囊性者可表現為冷結節。高自主功能性腺瘤可表現為熱結節。如腫物為實性且核素掃描為冷結節，應注意腺瘤癌變可能（我院目前無此項檢查項目，必要時到上一級醫院檢查）。 5．甲狀腺吸收131I功能正常（我院目前無此項檢查項目，必要時到上一級醫院檢查）。 6．B超檢查可辨別腺瘤實性或囊性。【治療原則和方案】臨床上甲狀腺腺瘤有癌變和引起甲亢的可能，原則上應早期手術，可行腺瘤摘除術。但切除腺瘤時應將腺瘤連同其包膜周圍1cm范圍的正常甲狀腺組織整塊切除，必要時應作腺葉大部分切除或腺葉次全切除，也可將腺葉全切除。切除標本應即送冰凍切片檢查以判定有無惡變（鑒于我院尚無術中冰凍切片，術后據病理結果若為惡性腫瘤，盡早再次行甲狀腺癌根治治療），已惡變者則需按甲狀腺癌處理。第二章 乳腺癌【概述】乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%10%，僅次于子宮頸癌。近20年其發病率上升明顯，有超過子宮頸癌的趨勢。部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。乳腺癌的病因尚不明確，與性激素、環境因素及生活方式等有一定關系。 病理類型：分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌和其他罕見癌。其中前兩型為早期，預后較好；浸潤性特殊癌分化高，預后較好；浸潤性非特殊癌最常見，約占80%，但一般分化低，預后相對較差。 一個多世紀以來，乳腺癌的治療經歷了兩大飛躍：一是1896年的Halsted以病理解剖為指導，創建了乳腺癌根治術；一是1985年以后進入Fisher以腫瘤生物學特征為指導的綜合治療時期。乳腺癌在腫瘤很小時就是全身性疾病，這一觀點已被廣泛接受，并對診治產生重大影響。據預測，未來10年早期乳腺癌的診斷率將達到50%，早期診斷的主要方法是鉬靶X線立體穿刺活檢術，另外采用纖維乳管鏡可提高導管內癌的檢查率。手術、化療、放療和內分泌治療是乳腺癌綜合治療的四大組成部分。前鞘淋巴結活檢（sentinel lymph nodes biopsy ,SLNB ）概念在乳腺癌中的引入，將可能改變這一疾病的手術模式，選擇性進行腋淋巴結清掃。隨著乳腺癌早期診斷率和理論水平的提高，國外的主要手術方式由改良根治術轉向乳腺單純切除和保乳手術，國內也有這種趨勢。對腋淋巴結陽性病人術后輔助化療可提高生存率，其中聯合化療優于單藥，對腋淋巴結陰性病人選擇高危病例進行術后輔助化療，其35年生存率優于單獨手術組，長期療效尚在觀察之中。對Ⅲ期乳腺癌施行術前用藥，即新輔助化療目前已廣泛應用；對Ⅰ~Ⅱ期病人進行放療可降低局部復發率，但總生存率提高不明顯；對Ⅲ期以上病人放療可提高生存率和生存質量。三苯氧胺時最常用的內分泌治療，根據國際間廣泛研究，雌激素受體陽性者的服用時間，服用5年者好于2年。【臨床表現】1．乳房腫塊 發現乳腺無痛性單發腫塊，體檢如發現乳腺內單發、質地較硬、活動度小的結節并呈進行性生長者，應高度警惕。2．乳房皮膚改變 如腫塊表面出現皮膚凹陷，即所謂酒窩征或橘皮樣改變，同時又出現同側腋窩淋巴結腫大，應高度懷疑乳腺癌。3．少數病人可出現乳頭糜爛、破潰或以腋淋巴結腫大為首發癥狀。【診斷要點】1．臨床表現 病人無意發現乳腺單發腫塊是就醫的主要癥狀。體檢如發現乳腺內單發、質地較硬、活動度小的結節并呈進行性生長，如腫塊表面出現皮膚凹陷，即所謂酒窩征或橘皮樣改變，同時又出現同側腋窩淋巴結腫大，應高度懷疑乳腺癌。2．輔助檢查（1）乳腺鉬靶攝片：是最具價值的輔助檢查。根據X線征象可取得早期診斷。常見的乳腺癌X線直接征象有微小鈣化灶、瘤體陰影和密度增高或呈毛刺征等；間接征象有結締組織反應、結構扭曲、皮膚增厚和乳頭、乳暈改變等。根據鉬靶X線的異常發現行立體定位活檢，對早期乳腺癌的診斷具有重要意義（我院目前暫無此項檢查項目，必要時到上級醫院檢查）。（2）乳腺B超檢查和乳腺CT及MRI檢查。（3）乳腺近紅外光透照檢查：腫瘤直徑大于2cm者診斷正確率為90%，但腫塊較小者診斷效果不佳（我院目前暫無此項檢查項目，必要時到上級醫院檢查）。（4）乳腺導管造影：適用于乳頭溢液者（我院目前暫無此項檢查項目，必要時到上級醫院檢查）。（5）細胞學檢查：包括針吸、乳腺溢液和乳頭印片細胞學檢查，前者陽性率及準確率較高。（6）病理組織學檢查：是最肯定的診斷方法。【治療原則和方案】目前認為乳腺癌在腫塊較小時就是全身性疾病，必須采取綜合治療方法，手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一，其他還有化學藥物、內分泌、放射、免疫及生物學治療。1．手術治療 這是重要的綜合治療手段之一。除非病人不能耐受手術或腫瘤已經侵犯周圍重要血管，都可采用手術方法。手術方式常根據腫瘤分期制定。（1）0期和Ⅰ期：一般采用保乳手術、乳腺單純切除術或改良根治術。病人術后不一定都要做輔助化療，ER陽性者口服三苯氧胺5年，保乳手術者術后須放療。（2）Ⅱ期和ⅢA期：可根據具體情況選擇根治術、改良根治術甚至保乳手術，手術后近期做輔助化療，化療結束后做化療，ER陽性者口服三苯氧胺5年。（3）ⅢB期：術前化療或放療，做乳腺單純切除和腋淋巴結清掃術或改良根治術，手術后1個月內做輔助化療和放療，ER陽性者口服三苯氧胺5年。（4）Ⅳ期 ：以化療和內分泌治療為主，局部放療或姑息性手術。2．化療 聯合化療的療效優于單藥應用。最常用的聯合化療方案為CMF、CAM、CAP方案。化療時間一般采用6個療程，延長時間不能提高療效。（1）CMF方案：CTX(環磷酰胺)100mg/m2,口服，第114天（或600mg/m2,靜注，第1. 8天）；MTX（甲氨蝶呤）2040mg/m2,靜注，第1. 8天；5FU（氟尿嘧啶）500mg/m2,靜注，第1. 8天；4周為一個療程，連續6個療程。（2）CAF或CEF方案：ADM（阿霉素）50mg/m2,靜注，第一天；或EPI（表阿霉素）60mg/m2靜注，第1天；CTX和MTX的劑量與用法同上。（3）CAP方案：CTX500mg/m2靜注，第1. 8天；ADM40mg/m2靜注，第1天；DDP（順鉑）50mg/m2,靜注，第3. 4天水化利尿；3周為一個療程，連續68個療程。 術前新輔助化療一般應用于Ⅲ期以上乳腺癌，常用方案為CMF、CAF或者CEF,23個療程后根據病灶退縮情況決定下一步治療。3．放射治療（目前我院尚無開展，必要時到上一級醫院治療）（1）術前放療指征： ①原發病灶較大，手術困難。②原發病灶生長迅速。 ③有明顯的皮膚水腫、衛星結節或腫瘤與胸肌粘連、固定。 ④腋淋巴結融合、粘連。 ⑤中期妊娠或哺乳期乳腺癌，術前放療3周后手術治療。 術前放療一般采用60Co或γ射線，照射原發病灶及鎖骨部、液部，劑量為4050Gy 34周，采用切線位照射可減輕肺部損傷。（2）術后放療指征： ①單純乳腺切除術后照射胸骨旁及淋巴引流區。 ②腋淋巴中上群發生轉移，照射鎖骨上區及胸骨旁區。 ③根治術后標本陽性腋淋巴結超過3枚。 ④腫瘤位于乳腺內象限或乳暈區而腋淋巴結陽性，照射腫瘤淋巴結引流區。 ⑤手術后局部復發或區域轉移。 ⑥保乳手術者。另外，病人全身情況差不能耐受手術、晚期病人以及腫瘤已有潰爛、出血或感染者可采用放療。4．內分泌治療 雌激素受體（ER）陽性是內分泌治療的適應癥，不受年齡、腋淋巴結狀態等因素的影響。治療方法有手術治療和藥物治療兩種。（1）手術治療：根據病人情況選擇手術切除卵巢、腎上腺或垂體，手術治療目前基本被藥物治療所取代。（2）藥物治療：包括抗雌激素、芳香化酶抑制劑和垂體RHLH類似物。臨床上以抗雌激素藥物中的三苯氧胺（tamoxifen ,TAM）應用最為廣泛，TAM使用時間目前大多為5年，劑量10mg,每日2次。TAM療效不佳或已發生骨轉移者可直接采用孕激素治療，如甲地孕酮40mg,每日4次，也可采用芳香化酶抑制劑如氟隆等。 【適應癥】1．非浸潤性乳癌或I期浸潤性乳癌。2．II期乳腺癌臨床無明顯腋淋巴結腫大者，可選擇應用改良根治性切除術；有明顯腋窩淋巴結腫大者，宜用根治性手術。3．部分Ⅲ期乳癌，經化學藥物治療，原發病灶明顯縮小者，可采用乳腺癌根治性切除術。【禁忌癥】1．重要臟器功能不全，不能耐受手術。2．凝血功能障礙，如血友病患者或月經期婦女。【操作方法及程序】1．麻醉 連續高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內插管全身麻醉。2．體位 仰臥位，病人上肢外展90176。，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側肩背部以軟枕稍墊高。3．切口 可采取縱行或橫行切口。縱切口上端在三角肌和鎖骨之間，下端到肋緣。皮膚切口應距腫瘤邊緣3cm.。橫切口內側緣為胸骨緣，外側在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應進入腋窩。4．手術步驟（1）游離皮瓣：用神經鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應帶有脂肪。皮瓣分離范圍內達胸骨中線，上達鎖骨，下達腹直肌上緣。也可采用鋒利的水果刀分離皮瓣，以節省時間。（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內側向外側分離，達胸大肌邊緣，結扎所有穿支血管。（3）腋窩淋巴結清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結脂肪組織，分離切除胸小肌外側及深面的淋巴結脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續向側方及下方分離，切開腋血管鞘，將腋窩淋巴結脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結扎切斷，腋窩淋巴結脂肪組織與乳腺一并向外側分離，達背闊肌邊緣，保護、保留胸背及胸長神經。（4）創口止血、清洗后放置引流管。間斷縫合皮下及皮膚。 【注意事項】1．術前常規體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。2．皮膚準備范圍自同側下頸部起到臍部，外側達腋后線，包括肩部，內側達對側腋前線。3．麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸。患側肢體抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。4．引流管接持續負壓吸引，保持引流通暢。術后72h若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。5．術后適當應用抗生素。6．引流管拔出后，早期鍛煉行上肢抬舉運動。7．根據腋淋巴結情況及其他預后指標，決定是否應用其他綜合治療。第三章 腹股溝疝【概述】腹股溝疝可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。斜疝的腹壁缺損位于內環，疝內容經由腹股溝管及外環（皮下環）突出。兒童疝常為先天因素如腹膜鞘狀突未閉致腹股溝斜疝。成人常因腹橫筋膜張力無法承受腹內壓，內臟由恥骨肌孔處膨出。膨出的疝塊位于腹壁下動脈內側Hesselbach三角處，即為直疝。【臨床表現】腹股溝部出現可復性腫塊。較大的斜疝腫塊可進入陰囊或陰唇。平臥位后已返納的腫塊處可觸及缺損區。斜疝缺損位于腹股溝韌帶中點上方，直疝位于恥骨結節上方略外側。壓迫缺損區可阻止腫塊出現。腫塊在平臥后不能返納，伴壓痛，且變硬。如合并腹痛、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，常提示嵌頓疝。如果腫塊已有較長時間不能回納，但局部和全身癥狀不明顯，則為難復性疝，常為大網膜粘連在疝囊內而不可回納。若嵌頓疝不能及時解除，由于血運障礙引起腸壁壞死，成為絞窄疝。可致腸穿孔、腹膜炎。【診斷要點】以病史和臨床檢查所見為主要診斷依據。對診斷可疑病例可使用B超或CT檢查，有助于鑒別診斷。常需鑒別診斷的疾病有鞘膜積液、腹股溝腫大淋巴結等。【治療原則和方案】1. 非手術治療（1）1歲以下嬰兒，除發生嵌頓或絞窄需急診手術外，有自愈可能。可暫不手術。但要囑咐家長盡量減少嬰兒哭鬧和呼吸道感染。（2）對有合并癥的如腹水、心肺功能不全和嚴重尿路梗阻，應對合并癥予以治療。可用醫用疝帶壓迫腹股溝區暫緩癥狀和防止嵌頓。2. 手術治療（1）成人疝是不能自愈的，手術是治愈成人疝的唯一方法。老年人疝更由于內科合并癥較多和反應能力較差，在發生疝內容物血運障礙后出現危急情況，所以應盡可能早地施行擇期手術。（2）對嬰幼兒、兒童疝，或絞窄疝有腸管壞死、局部感染嚴重，僅做疝囊高位結扎手術。（3）組織對組織的修補手術：這是指Bassini、McVay、Shouldice、Halsted等應用自身組織做腹橫筋膜、腹股溝前壁或后壁修補，適用于疝環缺損不大，腹內壓增高因素不明顯的病例。可治療斜疝或直疝。（4）使用人工合成材料的無張力疝修補手術：主要手術術式有：平片修補手術（lichitenstein），疝環充填式無張力疝修補術（plug mesh herniaplasty）和巨大補片加強內臟囊手術（giant prosthetic reinforcement of the visceral sac）等。適用于缺損大、腹壁薄弱的老年疝、復發疝和有家族疝病史疑有膠原代謝缺損的病例。當前用于腹股溝疝修補的合成材料主要為聚丙烯。（5）腹腔鏡疝修補術：主要手術術式有：經腹膜外途徑——TAPP（transabdominal preperitoneal approach）；完全經腹膜外途徑——TEP（totally extraperitoneal approach）；腹內置網技術——IPOM（introperitoneal onlaymesh technique）和單純閉合疝環技術。目前認為腹腔鏡腹股溝疝修補手術較好，適用于多次復發性疝和雙側疝。（6）嵌頓疝應積極手術治療，除嵌頓時間少于6小時和很容