血管外科技術(shù)操作規(guī)范-文庫吧

【正文】 近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi)3 mm左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重疊。 。 (股靜脈側(cè))和支架出口(下腔靜脈側(cè))有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄或閉塞段，則不宜選擇植入支架。 術(shù)后處理： 在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PTA及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。 靜脈或動脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后2~3天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管。 注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。 髂股靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個月，要求術(shù)后1,3,6,12個月時門診復(fù)診；6和12個月時造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況；以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療。 并發(fā)癥防治： 出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗 凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對出血量大者，可行穿刺引流或手術(shù)減壓和血腫清除。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特殊處理。 血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時，何段不宜超過3次。對靜脈閉塞嚴(yán)重者，可選用較小球囊做預(yù)擴張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時，下肢部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜支架。殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)常難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變造成血液高凝狀態(tài)、治療不徹底及治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝；介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓3~7天。此后，宜堅持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調(diào)整抗凝劑的劑量。 PE：在藥物溶栓、血栓清除術(shù)或PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動脈血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮PE。在介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防PE的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦發(fā)生PE，可視具體情況選擇進行綜合性介入治療。 PTA和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄在行PTA和支架置入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成。其診斷和處理同急性下肢DVT的介入治療。中及術(shù)后抗凝、PTA和支架置入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。PTA和支架置入術(shù)后推薦長期口服抗凝劑，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。 四、肝癌介入治療操作程序：肝癌介入治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。 1. 肝動脈化療(HAI)適應(yīng)證①失去手術(shù)機會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌； ②肝功能較差或難以超選擇性插管者；③肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療。 2. HAI禁忌證 無絕對禁忌證 對于全身情況衰竭者,肝功能嚴(yán)重障礙,大量腹水,嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞3000者,應(yīng)禁用。 3. 肝動脈栓塞(HAE)適應(yīng)證 ① 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移； ②不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率70%；③小肝癌；④外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤控制疼痛,出血及動靜脈瘺； ⑥肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)。 4. 肝動脈栓塞（HAE） 禁忌證 ①肝功能嚴(yán)重障礙,如:嚴(yán)重黃痘[膽紅素51μmol/L,ALT120U(視腫瘤大小)]、,肝功能屬Child C級； ②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者； ③感染,如肝膿腫；④癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；⑤白細(xì)胞3000；⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者；⑦全身情況衰竭者。術(shù)前準(zhǔn)備、尿、糞便常規(guī)及血液生化檢查。，根據(jù)影像檢查、患者個體情況及組織學(xué)分型合理的選擇化療藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，簽署知情同意書。、器材及人員消毒。操作程序：：采用seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影。如經(jīng)股動脈插管難以達到靶動脈或需埋植藥盒，則可經(jīng)鎖骨下動脈穿刺插管。造影圖像采集包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。對比影像片仔細(xì)觀察，若肝臟某區(qū)血管稀少、缺乏或病灶數(shù)目與影像片不符，則需探查其它血管（包括腸系膜上動脈、胃左動脈、膈動脈、胸廓內(nèi)動脈及右腎動脈），以發(fā)現(xiàn)異位肝動脈或肝腫瘤供血動脈，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及血供情況。同時觀察有無動靜脈瘺。：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，將導(dǎo)管超選至靶血管，注入稀釋后的化療藥物。化療藥物應(yīng)依據(jù)藥量用生理鹽水稀釋至150200ml,注入時應(yīng)緩慢，灌注時間不少于1520min。：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物充分混合，制成乳劑，碘油用量應(yīng)依據(jù)腫瘤大小、血供情況及患者耐受情況靈活掌握，最大用量一般不超過30ml。仔細(xì)觀察瘤區(qū)碘油沉積情況，當(dāng)出現(xiàn)血管鑄型時應(yīng)停止注入。此時可再用明膠海綿碎片對腫瘤供血動脈或次級主干進行中央性栓塞。如伴有肝動靜脈瘺，則先用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動脈主干閉塞，但肝動脈門靜脈瘺明顯者除外。首次治療者，應(yīng)盡量確保栓塞完全，防止側(cè)支動脈形成，造成再次栓塞困難。，了解栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點壓迫止血1015min，局部加壓包扎。向家屬交代注意事項，由主治醫(yī)生護送至病房。穿刺側(cè)肢體制動，臥床812h，觀察生命體征、穿刺點有無出血及雙下肢足背動脈搏動情況。及時完成手術(shù)記錄。：合理使用微導(dǎo)管，減輕患者負(fù)擔(dān)。對于瘤體過大者，達到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應(yīng)過量栓塞，以防止瘤體破裂出血。栓塞過程中，患者反應(yīng)嚴(yán)重，經(jīng)對癥治療后仍不能緩解，也應(yīng)停止治療。碘油的注入應(yīng)始終在透視監(jiān)視下進行，防止誤栓。：做好患者的信息記錄及病情反饋，便于確定患者再次治療時間及經(jīng)驗總結(jié)。最初幾次治療密度可加大，此后在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔。原則上治療間隔不少于一個月，以利于肝功能的恢復(fù)。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術(shù)切除。 五、部分性脾動脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范適應(yīng)癥1．各種原因所致的門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血。2．各種原因所致的脾腫大并發(fā)脾功能亢進。 禁忌癥1．肝硬化頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎的病例。2．肝硬化病人肝功能極差者，如嚴(yán)重黃疸、血漿白蛋白水平極度低下及凝血酶原時間明顯延長。3．對碘造影劑過敏者。技術(shù)操作1．置管和選擇性腹腔動脈造影　從股動脈穿刺置入導(dǎo)管，在X線透視下，將導(dǎo)管送至腹腔動脈，然后以6ml/s的速度注入造影劑，同時快速連續(xù)攝片做腹腔動脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范圍的依據(jù)，同時觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動脈的走向分布。2．超選擇性脾動脈插管　根據(jù)腹腔動脈造影片，明確脾動脈走向和分支后，借助X線透視將導(dǎo)管選擇性插入脾動脈。根據(jù)栓塞范圍決定導(dǎo)管置入脾動脈的深度。3．栓塞（1）栓塞材料：包括吸收性明膠海綿、硅橡膠、不銹鋼圈、組織粘合劑IBC、無水乙醇、自凝血塊等。其中最常用的為吸收性明膠海綿，通常在使用前把它剪成1mm3大小的微粒，泡在含有抗生素的生理鹽水之中。（2）栓塞途徑：將栓塞材料用注射器經(jīng)導(dǎo)管注入脾動脈阻斷脾動脈血流，當(dāng)栓塞達到需要的程度即停止注入栓塞劑，根據(jù)脾動脈栓塞的部位和栓塞范圍的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾動脈主干栓塞及部分脾栓塞3種。①全脾栓塞。采用較小體積的栓塞材料將脾動脈所有分支栓塞稱為全脾栓塞。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，基本上被放棄。②脾動脈主干栓塞。用帶有可分離囊的導(dǎo)管或大體積的栓塞材料（如不銹鋼圈）栓塞脾動脈主干可減少脾臟血流，由于該法可迅速出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，脾臟常不發(fā)生梗死，并發(fā)癥少。③部分脾栓塞。用小體積的栓塞材料，經(jīng)導(dǎo)管注入到脾動脈，隨血循環(huán)流至脾動脈遠(yuǎn)端小分支，阻塞部分脾實質(zhì)血流，常為20%~70%，同時保留部分正常脾組織，由于該法可達到栓塞的目的，術(shù)后并發(fā)癥少，又可重復(fù)進行栓塞，是治療脾功能亢進最好的栓塞方法。注意事項1．術(shù)中并發(fā)癥　主要是穿刺部位血腫，常因穿刺技術(shù)不佳和（或）拔管后止血不徹底所致。2．術(shù)后并發(fā)癥（1）左上腹疼痛和發(fā)熱：為脾梗死所致，一般持續(xù)2~3d，應(yīng)用止痛藥可有效控制。發(fā)熱可高達39℃以上，呈弛張熱型，一般要持續(xù)3周左右，使用吲哚美辛（消炎痛）肛栓可控制體溫。（2）脾破裂：脾栓塞后如出現(xiàn)膿腫，可出現(xiàn)脾破裂，但較為罕見，如發(fā)生應(yīng)立即手術(shù)治療。（3）脾膿腫：導(dǎo)管和栓塞材料可能帶入細(xì)菌，門靜脈血因脾循環(huán)阻斷可反流入脾，門靜脈循環(huán)中的細(xì)菌也可進入脾臟，加之正常脾血流阻斷清除細(xì)菌功能下降，可能導(dǎo)致脾膿腫的發(fā)生。如出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)盡早進行外科手術(shù)治療。（4）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見為胸膜滲出和肺部感染，前者常因胸膜反應(yīng)所致，后者常與栓塞后疼痛限制呼吸運動和支氣管引流不暢有關(guān)，經(jīng)抗生素治療可恢復(fù)。（5）脾外栓塞：導(dǎo)管插入脾動脈不夠深或注射材料太快，致栓塞物質(zhì)反流可引起脾外組織栓塞，全脾栓塞更易發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生于胃腸道，因側(cè)支循環(huán)建立不會造成嚴(yán)重后果。（6）門脾靜脈血栓形成：栓塞后，門脾靜脈血流變緩及術(shù)后血小板驟升可能引起門脾靜脈血栓形成，血栓形成加劇原有的門靜脈高壓，引起大出血。部分脾栓塞常可避免這一情況的發(fā)生。六、子宮動脈栓塞術(shù) 適應(yīng)癥癥狀性單發(fā)或多發(fā)性黏膜下、肌間或漿膜下子宮肌瘤2.外科手術(shù)復(fù)發(fā)者（雙側(cè)子宮動脈未作結(jié)扎者）各種原因引起的產(chǎn)后出血禁忌癥1.帶蒂漿膜下肌瘤（蒂直徑小于肌瘤最大經(jīng)線50%）2.闊韌帶子宮肌瘤3.盆腔感染、妊娠、肌瘤惡變4.對造影劑過敏者術(shù)前準(zhǔn)備:病人準(zhǔn)備，實驗室檢查，影像學(xué)檢查 1. 病人應(yīng)經(jīng)過婦科醫(yī)生的婦檢結(jié)合超聲檢查確診為子宮肌瘤。有條件者可行CT或MRI檢查。2. 對月經(jīng)量過多或/和月經(jīng)期過長的患者建議刮宮檢查。3. 術(shù)前推薦采用經(jīng)陰道彩色超聲檢查，有條件者可行增強MRI或增強CT檢查。4. 建議在術(shù)前抽血檢查促卵泡素，黃體生成素和雌二醇等激素水平（抽血時間在月經(jīng)第一天）。5. 術(shù)前血常規(guī)，出凝血時間檢查。6. 建議手術(shù)時間在月經(jīng)干凈后第3～7天進行。7. 對手術(shù)時間超過排卵期的患者，應(yīng)常規(guī)尿妊娠試驗，排除懷孕。8. 對有宮頸炎患者應(yīng)常規(guī)宮頸細(xì)胞刮片檢查，排除惡性病變。9. 對有陰道炎患者應(yīng)控制后進行。10. 了解患者以往盆腔病史和手術(shù)史。11. 與患者充分溝通，包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞治療的利弊，栓塞治療對懷孕、生育和卵巢的影