整形外科診療常規-文庫吧

【正文】 膜、肌膜，直抵深部的正常組織，使深部組織得以松解恢復功能；顏面瘢痕切除不宜過深，要注意形態； 4．關節屈曲攣縮畸形（如月國、肘、腕、指等關節）手術中切勿牽拉過猛，以防損傷神經和血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解時，可再次手術，逐步松解之，或可作持續牽引，待牽引伸直后再植皮； 5．瘢痕切除后根據創面處理、創面基底條件選用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修復。 皮片切取術 【 供區的選擇 】 1．盡量選擇與植皮區色澤、質地相似、并可被遮蓋的部位； 2．肉芽或污染創面植皮，供皮區一般應遠離植皮區，避免交叉感染； 3．全厚皮片可取自鎖骨上下、耳后、上臂內側、腰腹側胸等部。 【 術前注意點 】 1．用取片機在局麻下取皮時，注射麻藥的進針點應位于取皮范圍之外，以免滲溢影響取皮； 2．在髖部、多肋部等凹凸不平的區域取皮時，%普魯卡因溶液，使局部變平后切取皮片； 3．切下的皮片應妥善保管，用冷鹽水紗布包裹（不可用熱鹽水）于干紗布上，并以組織鉗固定，或放入專用的容器內，嚴防丟失或燙壞； 4．皮片切取過深至皮下脂肪時，遺留的皮下脂肪切口應縫合或另取刃厚皮片覆蓋。 【 術后處理 】 1．禁止對供皮區創面作不必要的擦拭、止血或其它接觸； 2．供皮區創面用1層油紗布覆蓋，其大小應超過創緣，再蓋紗布敷料及棉墊厚度不少于3cm，超過創緣5～8cm，然后加壓包扎，用膠布固定； 3．供皮區在大腿或下腹部者，臥床休息10～14天，膝關節墊高，使略呈屈曲位，隨時檢查敷料有否松脫或移位，有無滲血、滲液或感染； 4．手術后供皮區首次更換敷料的時間一般在14天（切皮較厚的供皮區可近至3周），若滲出較多或有感染癥狀者，應及早檢查處理。必要時可采用半暴露治療，禁止早期無故打開最內層油紗布檢視創面及更換敷料，以免破壞上皮生長，增加感染機會； 5．更換敷料注意點: （1） 小心揭開敷料，特別注意勿撕脫新生上皮； （2） 如內層油紗布與創面已緊密粘連時，不應揭除，僅更換外層敷料即可； （3） 創面有部分潮濕或輕度感染時，應剪除潮濕部分敷料并更換之，其余部分可不動； 6．創面明顯感染時，應及時濕敷引流，按感染創面處理； 7．創面愈合后，繼續包扎敷料1～2周，防止擦傷。 【 皮片的保藏 】 將皮片創面相對折（切忌將皮片卷成多層條狀），用生理鹽水紗布包裹放入無菌容器密封。容器外標明姓名、住院號及日期，然后置于0～4℃冰箱中冷藏,冷藏期限一般為3周（最好在2周內應用）。中厚皮片移植術 【 適應證 】 1．新鮮創傷的皮膚缺損，Ⅲ度燒傷焦痂切除后的創面； 2．各種無菌手術創面，如瘢痕切除、腫瘤切除或整形手術所遺留的創面； 3．健康的肉芽創面。 【 術前準備 】 1．全身準備，狀況良好，一般血紅蛋白不低于10g/dl。 2．新鮮創傷面的準備： （1） 創傷后，爭取在6～8ｈ內（頭、面部可在12ｈ以內），經徹底清創后植皮，但時間因素并不能作絕對的依據，尚須考慮季節、受傷原因、受傷部位及污染情況等因素； （2） Ⅲ度燒傷創面，其焦痂切除后也可經清洗消毒后植皮。 3．肉芽創面的準備: （1） 徹底清除創面壞死組織，理想的肉芽創面是：顏色紅潤、無水腫，無過度增生，無肉眼可見的積膿，無急性炎癥； （2） 創面分泌物應作細菌培養，如有綠膿桿菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌滋生，須先用有效的抗菌藥液濕敷； （3） 一般肉芽創面可用生理鹽水濕敷，每日換藥2～3次，加壓包扎，直至肉芽紅潤、平坦、無明顯水腫時，方可植皮；肉芽有水腫時，可采用2%高滲鹽水濕敷，并加壓包扎，抬高患肢，促使肉芽轉為平坦結實；每次換藥時應注意清潔、消毒周圍皮膚。 【 術中注意點 】 1．新鮮創傷面及無菌創面： （1） 瘢痕切除及止血力求徹底，但避免裸露骨骼及肌腱等； （2） 用生理鹽水紗布覆蓋創面，勿使干燥； （3） 縫合皮片使與創緣密切吻合； （4） 皮片縫合后可用生理鹽水沖洗皮片下的創面，以排除積液、血塊及其它異物。 2．肉芽創面： （1） 先切取皮片，切皮的器械應放在另一器械臺上，與植皮區嚴格分開，防止污染供皮區； （2） 須待供皮區包扎后，方可暴露肉芽創面，僅消毒肉芽創面其四周皮膚； （3） 對過度增生肉芽，可用銳刀削去，或用刀柄將其刮除，但創面過大時，可不作上述處理，以免出血過多； （4） 大皮片邊緣與創緣應縫合，小皮片邊緣與創緣則不縫，創面用粗孔網眼紗布覆蓋固定后，再用鹽水紗布、疏松紗布、棉墊等加壓包扎，肢體應予制動； （5） 大皮片在移植前尖頭刀片每隔1公分打小孔，使皮片成網狀。 【 術后處理 】 污染創面與肉芽創面于手術后3～4天首次檢查并更換敷料，無菌創面于8～10天檢查，10～12天拆線。刃厚皮片移植術 【 適應證 】 1．特大面積皮膚缺損，身體可供皮膚不多的情況下； 2．肉芽創面或創面有感染時，在不影響功能與外貌的部位； 3．暫時修復創面、防治感染，為進一步作較厚皮片或皮瓣移植創造條件； 4．修復粘膜腔，手術后可提供良好支架，防止皮片攣縮。 【 術前、術后準備與處理 】 同中厚皮片移植術。全厚皮片移植術（含真皮下血管網皮片） 【 適應證 】 顏面、頸、手、足等部位的無菌創面及眉毛再造。 【 術中注意點 】 1．供皮區應爭取直接縫合，范圍大不能直接縫合應另取刃厚或中厚皮片移植覆蓋創面； 2．眉毛再造時全厚皮片必須包括毛囊根部，防止損傷； 3．含真皮下血管網皮片在修剪時，宜平攤在紗布上，用小剪刀細致地剪去多余的脂肪，但勿損傷真皮下血管網。 皮瓣與皮管移植術 【 適應證 】 1．皮膚與皮下組織缺損，伴有深部組織（如神經、血管、肌腱、骨骼）損傷的新鮮創面； 2．皮膚與皮下組織缺損，皮片移植不能滿足功能與外貌要求者； 3．較大的皮膚缺損畸形，其瘢痕與深部組織或器官（如神經、肌腱、骨骼等）有粘連，或深部組織缺損需要修復或瘢痕基底血運不良者； 4．器官缺損（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、陰莖等）需要再造與修復者； 5．洞穿性缺損的修復及放射性潰瘍、褥瘡的修復。 皮瓣轉移術 【 術中注意點 】 1．局部麻醉劑中，勿加腎上腺素，以免影響血運； 2．大型皮瓣移植時，手術中應重復逆行設計確定皮瓣的位置和大小，并繪出皮膚切口設計線； 3．愛護皮瓣組織，術中用鉤針或縫線牽引，避免手捏、擠壓等，并防止蒂部受折和過度扭轉； 4．隨時注意皮瓣顏色的改變，如對皮瓣的血運有懷疑時，應找出原因，予以相應處理，如：解除扭轉、解除張力，抬高皮瓣等，如仍無法使血運恢復時，應停止手術，將皮瓣縫回原處，待下次再行轉移； 5．皮瓣轉移后的包扎與固定。