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患者入院知情同意書[模版]-文庫吧

2025-10-14 13:09 本頁面

【正文】施處理。根據國家法律規定，如發生醫患糾紛，您可以采取與醫院協商、醫療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫務人員人身安全以及影響醫院正常醫療秩序的違法行為，醫院都將通過法律手段予以解決。四、醫保（參合）須知：醫保（參合）患者在應在入院48小時內，持真實有效的身份證明和《醫療保險證》（合作醫療證）到本院的醫保辦辦理住院登記手續，登記后妥善保管。逾期未按規定辦理登記手續的，自登記之日起按新入院對待，之前發生的住院費用作出院結算處理，不予補償。醫保（參合）患者出院后，應在辦理出院結算手續后的當日（節假日除外）及時持原始住院發票、費用明細單、醫療保險證（合作醫療證）、有效身份證明及復印件到本院醫保辦辦理費用補償手續。屬住院分娩的還需要提交有效的準生證明和出生醫學證明及復印件。如醫保（參合）患者已經參加了商業保險，無法提交原始住院發票，可持住院發票復印件辦理補償，但需要收存原始票據的保險公司在原始票據復印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于保險公司”字樣，并由辦理人員負責簽字、留取聯系電話。醫保（參合）患者享有醫保（合作醫療）范圍外費用的簽字知情權。醫師因病人病情需要使用超過規定范圍的藥品及診療項目時，應事先征得醫保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫保（參合）患者有權拒付相關費用。醫保（參合）患者如因病情特殊需要轉診治療，具體手續請咨詢本院醫保辦。五、復印病歷：患者出院7天后，可到本院病案室申請復印病歷資料，復印病歷時除提供患者相關住院證明（門診病歷、住院發票）外，必須出具以下原始證件：①復印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；③家長復印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄；④死亡患者近親屬復印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結婚證等）；⑤患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫務科批準，由本院醫護人員攜帶病案，到病案室按照有關規定復印。查閱、咨詢、復印病案按規定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋“煙臺市煙臺山醫院病歷復印專用章”。謝謝您的合作，祝您早日康復！咨詢電話：醫保辦—2268204病案室—2267941醫務科—2268222患者簽字：委托人（或親屬）簽字：主管醫師簽字：護士長簽字：年月第二篇：患者病情知情同意書患者病情知情同意書姓名：性別：科別：床號：住院號：尊敬的患者：患者住院治療的過程就是醫護人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭的過程，為使您及家屬對疾病有個初步的認識和了解，以便更好地理解和配合醫護人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時也充分尊重您的知情決定權，主管醫生就以下幾個問題與您或您的家屬談話。一、診斷：二、可能出現的并發癥和合并癥：三、治療方案及可能出現的不良后果：四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：五、病情可能的轉歸：治愈、好轉、無變化、惡化、死亡六、需患者及家屬配合的內容：；，外出如發生意外，后果自負。經治醫生簽字：簽字時間：****年*

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