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患者入院知情同意書[模版](完整版)

2025-10-31 13:09上一頁面

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【正文】電話。三、醫患雙方應嚴格行使各自的權利與義務，如有分歧，可按以下原則解決：如您對本院醫療服務中有不滿意之處，應當及時與所在科室主管醫護人員或科主任溝通，他們有義務對您反映的問題做出答復；如果您對答復不滿意，可以到醫院職能部門如醫務科、護理部、行風辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復。當您的醫療費用不足時，醫院信息系統將無法記賬取藥。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執行。一、您（患者）和親屬的權利和義務：您和親屬有對病情和醫護人員采取的治療方案知情同意的權利和對醫療服務提出意見和得到答復的權利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。當您和親屬有違背承諾的行為，醫院或有關部門將根據國家法律、法規以及醫院管理制度采取措施處理。醫保（參合）患者享有醫保（合作醫療）范圍外費用的簽字知情權。一、診斷：二、可能出現的并發癥和合并癥：三、治療方案及可能出現的不良后果：四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：五、病情可能的轉歸：治愈、好轉、無變化、惡化、死亡六、需患者及家屬配合的內容：；，外出如發生意外，后果自負。四、風險共擔■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發癥出現，醫療意外等風險可隨時發生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。七、請您監督我們的醫療服務工作接受您的監督，發現醫務人員有違反法律法規和規范制度的事情，請您向醫院舉報。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產生不良反應，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，但限于目前我院技術條件，建議轉上級人民醫院進一步治療，同時考慮到病人在轉院前因病情突然惡化出現意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現死亡，我院不承擔任何責任，請患者親屬及監護人予以理解。陪住人對患者的個人安全負有責任。您以下的簽字表明：（1）您的主管醫師已向您作了充分解釋；（2）您已經理解并同意上述內容；（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風險，仍自愿選擇住院治療，并同意承擔相關的責任。患者的隱匿性疾病可能會導致的病情變化或死亡，癱瘓的患者久病可能出現抑郁、絕望等悲觀情緒，產生心理障礙，可能出現自殘、暴力或自殺傾向與行為。為保證患者得到連續的治療和護理，要求患者住院期間不得離開醫院，若未經醫生批準患者外出，發生意外后果自負。患者簽名：日期：年月日患者授權親屬簽名：日期：年月日授權親屬與患者關系：日期：年月日患者監護人簽名：日期：年月日監護人與患者的關系：____________監護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫師簽名：日期：年月日談話地點：第五篇：康復科住院患者知情同意書康復科患者知情同意書為使患者對自己所患疾病的診療方法、預后、可能發生的意外、安全要求及費用知情并決定是否在康復醫學科診治，請您認真閱讀以下9條：本科室主要治療腦卒中后偏癱、腦外傷后偏癱、脊髓損傷后偏癱及小兒腦癱患者；治療頸椎病、腰椎病、骨關節傷病引

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