兒科病史采集和體格檢查doc(已修改)

2026-07-25 19:30 本頁面

　

【正文】兒科病史采集和體格檢查單位：摘要：兒科病史采集和體格檢查 ` 關鍵詞：兒科病史采集和體格檢查兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點，故在要求上有別于成人。熟練掌握與此有關的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎。醫學的進步以及整體診療水平的提高，對醫生運用系統醫學知識、臨床基本技能及正確的臨床系統思維提出了更高的要求，仔細全面地采集病史、規范進行體格檢查和正規書寫病歷對培養臨床綜合能力和確立疾病的診斷十分重要。臨床實驗室的發展和醫療診斷設備的更新為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準確的病史資料的采集和體格檢查永遠是正確診斷疾病的重要的基礎。病歷記錄則是最重要的醫療證據。一、病史采集和記錄病史采集要準確。其要點是認真聽，重點問，關鍵是從家長提供的信息中發現對病情診斷有用的線索。在病史詢問過程中態度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要關心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。同時要尊重家長和孩子的隱私并為其保密。切不可先入為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。病史采集內容包括：1．一般內容正確記錄患兒的姓名、性別、年齡(采用實際年齡：新生兒記錄天數、嬰兒記錄月數、一歲以上記錄幾歲幾個月)、種族、父母或撫養人的姓名、職業、年齡、文化程度、家庭住址及／一或其它聯系方式(如電話)、病史敘述者與病兒的關系以及病史的可靠程度2．主訴用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時間。例如：“間歇腹痛3天”、“持續發燒5天”。3?現病史為病歷的主要部分。詳細描述此次患病的情況，包括主要癥狀、病情發展和診治經過。要特別注意以下幾點：①要仔細詢問主要癥狀，要注意癥狀的特征，如咳嗽的詢問應包括：持續性還是間斷性、劇烈還是輕咳、單聲或連續性、陣發性咳嗽、有無雞鳴樣吼聲、有無痰及其性狀、咳嗽在一日中何時較重，有無任何伴隨癥狀等；②有鑒別意義的有關癥狀包括陰性癥狀，也要詢問并記錄在病史中；③病后小兒的一般情況，如精神狀態、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統的癥狀；④已經做過的檢查和結果；⑤已經進行治療的病人要詢問用藥的情況，如藥物名稱、劑量、方法、時間、治療的效果及有無不良反應等。4?個人史包括出生史、喂養史、發育史，根據不同的年齡和不同的疾病在詢問時各有側重詳略。(1)出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產，出生體重；分娩時是否足月、早產或過期兒科學產；生產方式，出生時有無窒息或產傷，Apgar評分情況等。新生兒和小嬰兒、疑有中樞神經系統發育不全或智力發育遲緩等患兒

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