4521c1呼吸內科常見病基本診療規范-wenkub

　

【正文】 ．持續霧化吸人β2—激動劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點滴沙丁胺醇。2．口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。2．口服小劑量控釋茶堿。返流性食管炎等。（四） 重癥哮喘患者，經過上述治療仍長期反復發作時，可考慮做強化治療。可選擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。臨床上一些特殊類型的哮喘，如①職業性哮喘；②阿斯匹林哮喘：③運動性哮喘。（三） 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。三、診斷標準（一） 反復發作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原，病毒感染。應注意有時可能誘發哮喘和全身反應，甚至出現過敏性休克。（四） 哮喘發作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向轉位、右束支傳導阻滯，室性早搏等。二、檢查（一） 外周血嗜酸性粒細胞在哮喘發作時可增高，血清IgE可升高。（二）多與接觸變應原?！警熜藴省恐饕糜诩毙约又仄诩斑w延期一、治愈 主要癥狀體征完全緩解。4. 糖皮質激素：僅在急性加重期，對重癥患者可短期使用。一線抗生素為復方新諾明，氨芐青霉素、大環內酯類，第一、二代頭抱菌素。2． 長期氧療：～／m，15h／d。三、診斷標準（一） 有慢性支氣管炎病史和/或吸煙指數＞300。（三） 肺功能檢查 ① 第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預計值之百分率（即FEV1／FVC%）＜60%。心前區心音遠弱而劍突下心音較強，P2亢進。三、未愈 咳，痰或咳，痰，喘主要癥狀及無明顯好轉或加重。提高免疫功能，防治感冒。常用藥物有復方甘草片合劑、氯化胺合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、α糜蛋白酶；或中藥。【治療】一、 急性發作用及遷延期（一） 控制感染 1． 急性發作期選用敏感抗生素口服，必要時采用注射療法。② 或急性發作經治療癥狀減輕，但一個月后仍未恢復到發作前水平者。（二） 分期1． 急性發作期：① 指在一周內出現膿性或粘液膿性痰，或痰量明顯增加（＜50毫升為（+），50毫升～100毫升為（++），≥100毫升為（+++），或可伴發熱等其它炎癥表現。（四） 痰液檢查① 涂片中可見大量中性粒細胞、已破壞的杯狀細胞，并可見革蘭氏染色陽性或陰性球菌和域桿茵；喘息型者可見較多嗜酸性粒細胞。（二） 肺功能檢查早期無異常。多在冬季反復發作，常以感冒為誘因。三、未愈臨床癥狀無改變或加重。支氣管痙攣可選用茶堿類和β2—、特布他林（博利康尼） mg，3次/日口服。多數患者用口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可用肌肉注射或靜脈滴注。保暖。二、檢查（一） 周圍血白細胞計數和分類多無明顯改變，病毒感染時血淋巴細胞可增加，細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞比例增加。（三） 伴有支氣管痙攣，可出現程度不等的氣促，伴胸骨后發緊感。二、 好轉臨床癥狀明顯減輕三、未自臨床癥狀無改善或有并發癥出現?！局委煛恳詫ΠY處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發細菌感染為主。（五） 細菌性咽一扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒，發熱，體溫可達39℃以上．檢查可見咽部明顯充血、扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。（三） 痢疹性咽峽炎：表現為咽痛、發熱，病程約1周。（（二） 病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部發癢和灼熱感，但不劇烈。起病較急，初期有咽于、咽癢或燒的感，發病同時或數小時后可有噴嚏，鼻塞，流清水樣鼻涕，2～3天后變稠，可伴有咽痛、聽力減退，流淚。呼吸不暢，聲嘶和少許咳嗽。急性喉炎的特征為聲嘶，講話困難，咳嗽時喉部疼痛，常有發熱，咽炎和咳嗽。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍。二、檢查（一） 血象：病毒性感染血細胞計數多為正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。一、 對癥處理應用解熱鎮痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復合劑或中成藥如乙酰 胺基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。第二節 急性氣管一支氣管炎【診斷】一、臨床表現（一） 起病較急，常先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞。（四） 全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒。（二） X線胸片檢查，大多數表現正常或僅有肺紋理增粗。多飲水，保證有足夠的熱量，戒煙，避免接觸刺激性氣體。三、對癥治療咳嗽無痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音15~30mg，3次/日。如有發熱、全身酸痛者，~ g，3次/日。第三節 慢性支氣管炎【診斷】一、臨床表現（一） 慢性（每年持續或累計3個月、連續兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初時咳嗽有力、日重，并發肺氣腫，肺心病后咳嗽多無力，夜間和早晨為重）、咳痰（多為大量白色粘液痰，清晨夜間較多。（二） 急發作期及慢性遷延期體檢肺部可聞干限性羅音，肺底居多，或可聞哮鳴音。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值減少，即FEV1/FVC可＜70％。② 培養可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、萘瑟氏球菌等常見致病菌。② 或一周內咳嗽，咳痰，喘息三癥中任何一項明顯加劇者。3．臨床緩解期：指經治療或自然緩解已達兩個月。常用抗生素有青霉素、紅霉素類及第一代頭孢菌素，必要時亦可選用喹諾酮類。2． 有喘息、哮鳴音時使用平喘藥（參考第四節支氣管哮喘）。（三） 清除鼻、副鼻竇及肺內感染病灶。第四節 阻塞性肺氣腫【診斷】一、臨床表現（一） 典型表現是在慢性支氣管炎或長期吸煙（通常用吸煙指數表示，即吸煙支數／天、吸煙年數， ＞300）的基礎上，出現了逐漸加重的勞力性呼吸困難。二、檢查（一） X線檢查 可見胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細、稀疏、直行；而內帶肺紋理增粗，紊亂。②② 殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RV／TLC%）增加（36％～45％為輕度，46％～55％為中度，＞56%為重度）。（二） 臨床表現有勞力性氣促，呼吸困難、呼氣延長及肺氣腫征。3． 因人而異地堅持體力，耐寒能力（洗臉/腳或淋浴，堅持先冷水后熱水，逐步延長冷水浴時間，最后過渡到常年完全冷水浴）及呼吸肌功能（即胸腹聯合緩慢深大吸氣后，縮唇并用力吹氣）鍛煉。喹諾酮類等。5. 呼吸興奮劑僅用于重癥Ⅱ型呼吸衰竭/肺性腦病未能機械通氣的患者。二、好轉 主要癥狀明顯緩解。病毒感染。（二） 痰液涂片可見較多嗜酸性粒細胞、夏科雷登（Charc0tleyden）結晶、粘液栓等。（五） 血氣分析：哮喘發作時可引起呼吸性堿中毒。（七） 肺功能檢查：哮喘發作時一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標均下降。運動或某些刺激物有關。（四） 排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。診斷時應與一般的支氣管哮喘區別開來。（二） 應急緩解癥狀的首選藥物是吸人快速起效的β2～受體激動劑。即按照嚴重哮喘發作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常2～4天后，逐漸減少激素用量，部分病人經過強化治療階段后病情控制理想。（三） 免疫調節治療。3．每日定時吸人糖皮質激素（200～600ug）。3．加用抗膽堿藥物吸人。2．靜脈點滴氨茶堿。6．氧療；有指征時進行機械輔助通氣。效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服β2—激動劑的控釋片，夜間哮喘可吸人長效β2—激動劑或加用抗膽堿藥物。三、 未愈 主要癥狀未能緩解或加重。（四） 反復肺部感染，特點為同一部位反復發生和遷延不愈。二、檢查 （一） 痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性物和壞死組織，鏡檢下可見彈力纖維、膿細胞和大量細胞碎片，痰培養多為口腔內的菌群。（五） 纖維支氣管鏡檢查可作局部支氣管造影，或明確出血或阻塞的部位，取痰標本做培養，革蘭氏染色和細胞學檢查。（二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。三、 控制感染可選用口服青霉素和第一、二代頭抱菌素，每日3次，每日2次。如病變較廣泛累及兩側肺，又伴呼吸功能和心臟功能嚴重損害者，可行肺移植或心肺聯合移植。（三） 降低血管通透性藥①卡巴克絡（安絡血）10mg肌注，每日2次，或50～100mg＋5％GS500ml靜滴。（五） 纖維支氣管鏡止血治療。③高流量供氧。三、 未愈癥狀，體征無好轉或加重。②具有肺動脈高壓和域右心肥大體征。休克、多臟器功能損害衰竭等嚴重并發癥的癥狀和體征。4．右前斜位肺動脈圓錐顯著凸出，或錐高≥7mm。②V1—R／S≥1，③V5—R／S≤1。⑦肺性P波：≥2．2mu；，電壓≥2．0mv且P電軸＞＋80”；c，或肢體導聯低電壓時P＞1／2R。2． 右室內徑≥20mm。6． 右室流出道/左房內徑比值≥1．4。凡具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代償期的臨床基本表現，并符合X線或心電圖或超聲心動圖三項中任何一項全國統一的肺心病診斷標準，排除其它，可診斷為慢性肺心病。（二） ，包括祛痰劑和支氣管擴張劑，定期翻身。（三） 謹慎使用利尿、強心、血管擴張劑以糾正心力衰竭?！警熜藴省浚ㄒ唬┲饕糜诩毙约又兀ǚ?心功能失代償）期。第八節 呼吸衰竭 【診斷】一、 臨床表現（一）原發疾病的表現。③精神神經癥狀：可出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現。消化和泌尿系統癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等。還需排除原發性心排血量下降和心內分流等情況方能診斷。（二）改善通氣功能和糾正CO2潴留。六）防治感染。2．祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。（二）氧療1．Ⅱ型呼衰的氧療：應給予低濃度（＜1．5L／m）持續給氧。減少CO2潴留。嚴重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進行人工通氣。六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時期和嚴重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應積極防治。第九節 急性呼吸窘迫綜合征 [診斷】 一、臨床表現 （一）具有ARDS的高危因素?？梢娭夤艹錃庀?。 （五）臨床排除左心衰或肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg（2．4kPa）。 二、氧療與機械通氣 （一）氧療要保證機體的氧供應， 維持動脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90％，在患者開始恢復時，在保證氧合的情況下。無創人工通氣：早期可試用無創面罩人工通氣：包括有持續正壓通氣（CPAP）和雙相正壓通氣（BiPAP）， CPAP盡可能小于20cmH20，BiPAP設置建議IPAP10～30cmH2O、EPAP4～10cmH20。常規加用呼氣未正壓，此外也可用俯臥位通氣或反比通氣（IRV）等方式。（三）其他綜合的治療包括營養支持、防治肺部感染和器官支持治療等。第十節 社區獲得性肺炎 【診斷】 一、臨床表現 。 4．胸痛：病變累及胸膜時則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。不同程度的紫紺和心動過速。老年人肺炎。 （三）免疫學和分子生物學方法可用于軍團菌和支原體診斷。 三、診斷標準 （一）新近出現的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎上癥狀加重，出現膿性痰。 （五）胸透或胸片出現片狀，斑片狀影像或問質改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質性肺炎、Wegener肉芽腫。【治療】 一、對癥治療 可吸氧，化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。 流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產酶菌可用二，三代頭孢菌素。 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類加哌拉西林；次選二、三代頭抱，氟 喹諾酮類，舒他西林。 肺炎療程一般7～14天，金葡菌肺炎、軍團菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延 長。第十一節 醫院獲得性肺炎 [診斷】 一、臨床表現（一）久病住院、ICU病房、燒傷區、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機，糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎疾病，長期使用抗菌藥物等患者易發生。 二、檢查（一）胸部X線：除病毒性（常無實質性陰影外）有炎性浸潤陰影。三、診斷標準 入院48小時后出現咳嗽、咯痰或痰性狀改變，伴有或不伴有胸痛和氣急等癥狀，且伴有下列表現者：（一）發熱。 具呼吸道癥狀且伴上述（一）、（二）、（三）條標準者可確立臨床診斷；如僅伴有兩條者。 （二）葡萄球菌常為耐藥菌，可選萬古霉素或替考拉寧。 （五）念珠菌和曲菌見第十三節真菌勝肺炎?！警熜藴省? 一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。 2．嚴重呼吸困難，通常在吸人后2小時內發生。 2．咳嗽、咳粘性痰或膿性痰，1～2周后膿腫形成后潰破后則有大量膿痰。 2．癥狀視吸人異物的大小而異，吸人較大異物阻塞在大氣道者可突然窒息死亡，阻塞中小氣道可引起節段性肺炎，或肺不張。以兩肺中內帶為明顯，雖與心源性肺水腫表現相似，但心臟大小和形態正常，無肺靜脈壓增高征象?！局委煛? 一、去除誘因及對癥治療 治療其誘因，為防止再度吸入，盡早插胃管，必要時氣管插管或切開。四、抗生素應用 主要適應于細菌性吸人性肺炎和繼發性細菌感染。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無好轉。 （二）血清念珠菌特異性1gE抗體測定感染14天后血清中出現血清沉淀素。 （二）臨床有支氣管炎或肺炎的癥狀和體征。 【治療】 一、消除誘因 停用廣譜抗菌藥、依病情停用糖皮質激素。主要不良反應有畏寒，發熱?？人浴Ｒ话憬獐d平喘藥無效。