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患者入院知情同意書[模版]-wenkub

2024-10-28 13 本頁面

　

【正文】）須知：醫保（參合）患者在應在入院48小時內，持真實有效的身份證明和《醫療保險證》（合作醫療證）到本院的醫保辦辦理住院登記手續，登記后妥善保管。三、醫患雙方應嚴格行使各自的權利與義務，如有分歧，可按以下原則解決：如您對本院醫療服務中有不滿意之處，應當及時與所在科室主管醫護人員或科主任溝通，他們有義務對您反映的問題做出答復；如果您對答復不滿意，可以到醫院職能部門如醫務科、護理部、行風辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復。在您住院期間不得擅自離開醫院，如有特殊情況須經主管醫師批準，并簽署請假條，并于當晚9點之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負。當您的醫療費用不足時，醫院信息系統將無法記賬取藥。您享有醫務人員按照診療護理常規進行醫療、護理的權利；有中止治療、轉院治療或請求外院專家會診的權利，但應當提前告知醫護人員并簽字確認；當您（或合法代理人）拒絕簽字時，醫護人員有權通知出院。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執行。第一篇：患者入院知情同意書[模版]甘肅省武威腫瘤醫院住院病人知情同意書尊敬的病員及親屬：感謝您對我院的信任。一、您（患者）和親屬的權利和義務：您和親屬有對病情和醫護人員采取的治療方案知情同意的權利和對醫療服務提出意見和得到答復的權利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。您和親屬有服從治療，遵從醫囑的義務；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負。為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負；請愛護公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發生火災或電擊，否則一切后果自負；請服從科室管理，病區內嚴禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內，保持病房的整潔衛生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應預防患者墜床、滑倒等危險。當您和親屬有違背承諾的行為，醫院或有關部門將根據國家法律、法規以及醫院管理制度采取措施處理。逾期未按規定辦理登記手續的，自登記之日起按新入院對待，之前發生的住院費用作出院結算處理，不予補償。醫保（參合）患者享有醫保（合作醫療）范圍外費用的簽字知情權。五、復印病歷：患者出院7天后，可到本院病案室申請復印病歷資料，復印病歷時除提供患者相關住院證明（門診病歷、住院發票）外，必須出具以下原始證件：①復印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；③家長復印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄；④死亡患者近親屬復印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結婚證等）；⑤患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫務科批準，由本院醫護人員攜帶病案，到病案室按照有關規定復印。一、診斷：二、可能出現的并發癥和合并癥：三、治療方案及可能出現的不良后果：四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：五、病情可能的轉歸：治愈、好轉、無變化、惡化、死亡六、需患者及家屬配合的內容：；，外出如發生意外，后果自負。您對我們的工作有監督權。四、風險共擔■

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