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護理病歷質量檢查與評分標準-wenkub

2024-11-04 06 本頁面

　

【正文】出院（或死亡）后24小時內完成單項否決缺某一部分內容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫師簽名死亡記錄無死亡原因和時間2/項死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規范知情同意書麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等缺項或寫錯或不規范2/項使用自費項目無患者簽名的知情同意書，應將病情告知患者家屬并發“病危（重）通知書”病危（重）通知書應發未發放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書單項否決非患者簽名無授權委托書非授權委托人簽署知情同意書醫囑單及輔助檢查5醫囑開具或停止時間不明確、完整、規范，禁止有非醫囑內容醫囑內容不規范或有非醫囑內容醫囑無醫師簽名住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等）未完成術前常規檢查檢查醫囑與報告單不一致，結果有標記檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記化驗報告單張貼錯誤針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規范，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫生的親筆簽名或非本人簽名（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤醫療記錄與護理記錄內容不一致單項否決診療醫囑與病程記錄不一致病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致病歷中記錄內容互相矛盾單項否決評價結果說明：總分：日期：****年**月**日—END—第三篇：《醫院住院病歷質量檢查評分標準》醫院住院病歷質量檢查評分標準一、住院病歷質量評價標準使用說明。，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內）。病歷內容分值（一）病案首頁（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫囑單（七）知情同意書托克托縣醫院住院病歷質量評分標準一、病案首頁書寫要求5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值病案首頁各項目填寫完整、正確、規范首頁主要信息未填寫單項否決診斷、手術操作名稱未填寫或填寫錯誤5/項其他項目未填寫或錯誤或不規范二、病歷書寫基本要求：5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值書寫基本要求、偽造病歷內容。病歷內容矛盾1/處，不得摹仿或代替他人簽名。病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間記錄至分鐘。，其內容應與醫囑、病程記錄相符。缺項或錯誤或不規范主訴，能導出第一診斷，包括癥狀、持續時間不規范，不能導出第一診斷現病史與主訴不相關，不相符：記錄發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因缺一項內容1/項：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發展情況。：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項內容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等缺內容1/項記錄有缺陷個人史月經史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。1/項。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫院名稱。無首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成單項否決：病歷特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應進行檢查的項目及理由。無日常上級醫師查房記錄，或記錄天數不符，無疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。無會診意見或未在規定時間內完成2/次：應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫師簽名等。（待定）未在病程記錄中記錄會診意見執行情況1/次疑難病歷討論對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。內容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫務人員及專業技術職稱。記錄不規范或缺項麻醉術前訪視記錄（待定）2/項：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。由經治醫師對患者病情所作的總結。有漏項或記錄有缺項手術記錄，術后24小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規范手術清點記錄單項否決、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等清點記錄錯誤5/項出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內完成。有缺項12/項，治療方案合理、符合診療規范診斷，治療方案不合理、不符合診療規范210/項，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。1/份、患方簽名符合規定醫、患方簽名不符合規定3/份五、醫囑、輔助檢查

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