護理病歷質量檢查與評分標準-資料下載頁

　　

【正文】 項目檢查要求扣分標準扣分分值醫囑單、清楚、規范、每項醫囑應當只包含一項內容，禁止有非醫囑內容。一處不符合要求、停止、執行時間。有醫師、護士簽名。，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報告單，報告單完整無遺漏，黏貼規范。與醫囑內容不相符或缺失有重要價值報告單。2/項，病歷中應有報告單原件或復印件。缺少一張報告單1/項體溫單體溫單完整，內容齊全，書寫規范體溫單記錄缺項或不規范—END—第四篇：病歷質量檢查病案首頁缺項扣5分；主訴有缺陷扣1分；現病史缺陷扣1分；家族史缺陷扣1分；個人史缺陷扣2分；首次病程錄缺陷扣4分；診斷與描述不符扣2分；無相關輔助檢查支持聯合使用抗生素扣5分；診斷主次顛倒扣2分；查房記錄缺陷扣10分；1長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；1病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；1無入院相關告知書扣2分。1體溫單填寫不規范扣2分；以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分病案首頁缺項扣5分；主訴有缺陷扣1分；現病史缺陷扣1分；家族史缺陷扣1分；個人史缺陷扣2分；輔助檢查抄寫缺陷扣2分；查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；出院帶藥醫囑混亂扣3分；1化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；1無入院相關告知書扣2分；1體溫單填寫不規范扣2分；以上病歷扣除分數54分 本病歷得分46分病案首頁缺項扣5分；主訴有缺陷扣1分；現病史缺陷扣1分；家族史缺陷扣1分；個人史缺陷扣2分；體格檢查缺陷扣2分；出院診斷主次不分扣4分；首次病程錄入院時間缺陷扣1分；診斷依據缺陷扣2分；病程記錄與醫囑不符扣2分；1醫囑內有與病情無關的藥物扣2分；1長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；1病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；1查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；1無入院相關告知書扣2分；1體溫單填寫不規范扣2分；以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分病案首頁缺項扣5分；主訴與現病史不符扣3分；現病史缺陷扣1分；查房缺陷扣10分；診斷主次不分扣2分；輔助檢查抄寫缺陷扣2分；缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；長期醫囑與臨時醫囑內容混亂扣5分；1化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；1無入院相關告知書扣2分；1體溫單填寫不規范扣2分；以上病歷扣除分數61分 本病歷得分39分出院記錄有缺陷扣2分；入院診斷缺陷扣1分；主訴缺陷扣1分；現病史缺陷扣1分；鑒別診斷缺陷扣1分；診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；查房記錄缺陷扣10分；長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；1化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；1缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；1無入院相關告知書扣2分；1體溫單填寫不規范扣2分；1病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；以上病歷扣除分數53分 本病歷得分47分第五篇：病歷質量檢查情況反饋2014年5月白茆醫院住院病歷質量檢查情況反饋 一、一般情況：共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。二、存在問題：一般缺陷項次：45項次（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次（4）病歷書寫欠規范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規范等，5項次（11）上級醫師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次（19）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清，4項次（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規范，5項次（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷），3項次（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫師審簽等，3項次（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫師同意患者出院的記錄，3項次（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫患溝通記錄或記錄簡單、不規范，2項次三、改進建議：每月按照《江蘇省住院病歷質量評定標準2013版》進行病歷質量評分，對經常出現的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現多項缺陷醫師進行培訓和指導，提高病歷質量。加強電子病歷質量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執行相關法律法規，規范標準病歷管理和質量持續改進的內容要求。