胸外科診療指南和操作規范-wenkub

　

【正文】 N0 M0 任何級別 ⅢB期 T3 N2 M0 任何級別 ⅢC期 T4a N12 M0 任何級別 T4b 任何級別 M0 任何級別任何級別 N3 M0 任何級別 Ⅳ 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；X指未記載腫瘤部位診斷 臨床診斷(低級別診斷)根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難，食管造影發現食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現。2．N分期標準——區域淋巴結 Nx：區域淋巴結轉移不能確定； NO：無區域淋巴結轉移； NI:l2枚區域淋巴結轉移； N2:36枚區域淋巴結轉移； N3：≥7枚區域淋巴結轉移。 食管癌的分類 食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。提高食管癌的發現率，是現階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。MRI和PETCT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發和瘢痕組織；PET檢查還能發現胸部以外更多的遠處轉移。CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。血清腫瘤標志物檢查：癌胚抗原（CEA），鱗癌相關抗原（SCC），組織多肽抗原（TPA），細胞角質素片斷19（cyfra211）等。 體征 大多數食管癌病人無明顯相關陽性體征。3 規范化診治流程 食管癌診斷與治療的一般流程 胸外科分冊圖1 食管癌規范化診療流程診斷依據 高危因素食管癌高發區, 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病變者是食管癌的高危人群。 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結轉移，包括原位癌、粘膜內癌和粘膜下癌。本指南適用于地市級、縣級具備相應資質的醫療機構（二級）及其醫務人員對食管癌的診斷和治療。2．胸壁傷口愈合。(二)開放性氣胸：胸壁有穿入性的傷口，應立即用厚實敷料搭封蓋，包扎，然后積極作清創縫合，并作胸腔閉式引流。(三)輔助檢查l〃X線檢查：可見傷側肺萎陷，縱隔向健側移位，有時合并血胸。傷側胸痛，胸悶，呼吸困難。3．胸腔積血已抽盡或經引流排出。對機化血塊一般在傷后46周進行纖維組織剝除術。第一章 胸外科常見疾病診療常規 32．胸腔穿刺:抽出積血，即可確診。二、血胸【定義】胸膜腔內積血稱之血胸。(三)開放性肋骨骨折：徹底清刨，切除挫傷嚴重的胸壁軟組織，異物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨斷端摩擦疼痛(應保護骨膜)，合并胸膜破裂者須做胸腔閉式引流術。用78cm寬的膠布，在病員深呼氣末，自脊柱向前貼在骨折部胸廓上，膠布前后端均應超過中線至少5cm，依次自下而上作疊瓦狀敷貼(上、下膠布重疊1/3)，貼粘范圍包括斷肋上、下兩條肋骨，一般固定兩周。【治療】(一)單純性肋骨骨折:胸壁軟組織仍保持完整，般骨折斷端無明顯移位，骨折本身無特殊處理，治療上以止痛為主，防止肺部并發癥。4，多根多處肋骨骨折可見傷處胸壁塌陷，有反常呼吸運動。【診斷】(一)病史:有胸部外傷史。(二)體格檢查: 1〃骨折處有壓痛，胸廓擠壓痛，有時可能們及骨擦感。(三)輔助檢查l〃X線攝片:可明確診斷，了解肋骨骨折的部位、范圍以及有無血、氣胸。止痛方法有: 1．局部封閉：用12%普魯卡因在骨折部位作浸潤注射，每日12次。(二)多根肋骨雙骨折：1．包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。【治愈標準】 1．癥狀減輕。【診斷】(一)病史: 有胸部外傷史。【治療】(一)非進行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若積血量較多而病情穩定者，應早期進行胸膜腔穿刺，抽取積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超過10OOml，必要時給輸血等治療，為了便于觀察有無進行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術，有效地排凈胸腔內積血，促使肺膨脹。(四)血胸感染按膿胸處理。4．X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴張良好。(二)體格檢查: 1〃胸膜腔有大量氣體，可出現呼吸急促、鼻翼煽動，紫鉗，脈搏增快，血壓下降，氣管移向健側，傷側叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。2〃胸腔穿刺：抽出氣體。(三)張力性氣胸：應立即于胸膜腔內插入穿刺針排氣，然后進行胸腔閉式引流。3．X線檢查:氣體消失，無積液，肺擴張良好。術語和定義第一章 胸外科常見疾病診療常規 5下列術語和定義適用于本指南 食管癌 esophageal cancer 從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 癥狀吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。 臨床診斷為食管癌的病人近期出現頭痛、惡心或其他神經系統癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結節，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。可用于食管癌的輔助診斷，療效檢測，但尚不能用于食管癌的早期診斷。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃；對有遠處轉移者，可以避免不必要的探查術。 其它檢查：細胞、組織病理學檢查a)食管拉網細胞學檢查b)內鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。c)超聲內鏡檢查（EUS）：是評價食管癌臨床分期最重要的檢查手段，對T和N分期的準確性優于CT 檢查。中晚期食管癌：包括髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型。注：必須將轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數一并記錄。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發現食管管壁的環形增厚或不規則增厚。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結、皮膚結節）經活檢或細胞學檢查明確診斷者。 食管功能障礙性疾病：最常見賁門失弛緩癥,主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現為?涂抹征?，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。即根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。應由以胸外科為主要專業的外科醫師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結腸和空腸（對術者有準入要求）。 下列情況不應進行手術治療（手術禁忌證）：一般情況和營養狀況很差，呈惡病質樣；心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者。除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。單純放療國內習慣使用劑量第一章 胸外科常見疾病診療常規 15 為6070Gy/67周。 三維適形放療技術（3DCRT）是目前較先進的放療技術。必須強調治療方案的規范化和個體化。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術后不行輔助放療或化療。完全性切除的T2N0M0，術后不行輔助放療或化療。c)Ⅲ期對于T3N13M0和部分T4N03M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術治療，有條件的醫院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯合放射治療）的研究，與單一手術相比，術前同步放化療可能提高患者的總生存率。對于以上Ⅲ期患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。姑息治療主要包括內鏡治療（包括食管擴張、食管支架等治療）和止痛對癥治療。第一章 胸外科常見疾病診療常規 17第三節 賁門癌【定義】發生于胃賁門部也就是食管胃交界線下約2cm范圍內的癌 【診斷】(一)病史1．早期病人常于飯后出現上腹不適或飽脹感，亦可有上腹，微痛及燒灼感，食欲不佳。有些可出現急性大出血、嘔吐或嘔血。隨病情的發展，病人消瘦、貧血浮腫。有肝大、腹水者，可有肝或腹內轉移。4．鎖骨上淋巴結等轉移病灶活檢可以確診。第四節 賁門失馳緩癥【定義】是一種食管功能運動障礙性疾病，是食管蠕動缺乏及下段食管括約肌松弛障礙為特征。3．部分病人有精神癥狀如情緒不穩定，喜怒無常。3．食管測壓檢查：食管體蠕動減弱或消失，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動作而松馳。三、病程長，吞咽困難嚴重及中下段食管明顯擴張(橫經超過5cm)，延屈者，應施行食管切除后正常食管與胃吻合術。3．食管旁疝如發生嵌頓，絞窄出現劇烈疼痛。3．內窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴大或松馳，食管腔內見到胃粘膜，食管下段炎癥表現(充血、血管紋理模糊，粘膜糜爛、潰瘍)，可見胃液返流入食管。3．手術方式：施行食管裂孔疝修補術，經胸或經腹切□手術包括，將疝還納入腹腔，固定滑動疝囊。第六節 肺癌【定義】肺癌又稱支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜是肺部最常見的原發性惡性腫瘤。(二)體格檢查1．早期多無陽性體征。彌漫型(細支氣管一肺泡癌)多是雙肺彌散小結節或點片絮狀影。4．經皮針吸活檢：周圍型肺癌細針穿刺活檢，病理檢查陽性者可確診。99T。有助于腫瘤的定位與治療。(一)手術治療除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手術的病人，應首選手術切除，再依據不同的期別、病理組織類型，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內大血管，食管等末受嚴重侵犯。②轉移對側或鎖骨上淋巴結者（N3）。3．肺癌手術切除的命名與含義:(1)姑息性切除(P)：凡手術切除時，胸腔內仍有殘存癌(病理組織學癥實)或手術時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術。根3(R3)：原發癌和3站淋巴結切除者。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。B 若還能保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據情況而定。2．術后放療，用于下列情況:(1)手術標本支氣管殘端有癌細胞，術后應盡早作放療。2．術后化療，適合于下述情況:(1)小細胞肺癌手術后均應采用化療。4．一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環磷酰胺、表阿霉素，長春新堿，氨甲蝶嶺等藥靜脈注射。(2)較大的腫瘤，估計手術切除有困難，可先經支氣管動脈灌注化療后復查，再決定是否剖胸。3．晚期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管重新開放，改善呼吸功能。第一章 胸外科常見疾病診療常規 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。2．放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。T。T2：腫瘤＞3cm，在主支氣管（距隆突≤2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟層胸膜。：無局部淋巴結轉移N1：轉移到同側支氣管旁和（或）同側肺門（包括直接侵入肺內的淋巴結）淋巴結。M0：無遠處轉移。M。）Ⅱb期:（T2 N1 M。T13 N2 M。(1)臨床診斷分期(ETNM): 指非手術或非組織學證實者。第一章 胸外科常見疾病診療常規 27(5)尸檢分期(ATNM): 分期依據均來自尸檢解剖。(三)分期依據中完整切除標本者為 PTNM，未能完整切除標本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分開寫。第一站:包括113和14區淋巴結。第七節 支氣管擴張癥【定義】是由于支氣管壁和周圍肺組織的炎癥性破壞引起，以咳膿痰及咯血為特征。2．部分病人有杵狀指(趾)。(2)泛影葡胺支氣管造影可以確定擴張的部位、范圍，病理類型和有關的鑒別診斷。主要為控制感染和改善病人全身情況。(3)反復咯血，病變定位、定性診斷明確者，應選擇病情穩定時手術。(3)術中盡快阻斷病肺氣管，以減少膿痰倒流入健肺。【診斷】(一)病史。(二)體格檢查1．病人消瘦、貧血，精神不振。2．肝功能測定有不同程度受損。【治療】多需手術治療，目的是消除膿腔，最大限度保存肺功能。4．與肺結核、肺癌等不能完全鑒別的可疑病灶。(三)手術方式第一章 胸外科常見疾病診療常規 311．胸膜纖維板剝脫術：手術切除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板，使肺得以重新擴張，從而消滅膿腔，并恢復肺功能，此種手術只適于病期不長，肺內無病灶或肺仍可復張者，由于慢性膿胸纖維板較厚，往往與肺和胸壁融合不能完全剝脫，在剝脫術后若肺復張不完全，應加做胸廓改形術。其缺點是不能恢復肺功能，并造成永久性胸廓畸形。【療效標準】(一)治愈：膿腔消除，傷口愈合。2．病情輕者無癥狀常體檢時被發現，部分患者有結核中毒癥狀如低熱、乏力、盜32胸外科分冊汗、食欲不振、月經失調等。(二)體格檢查: 1．部位深、范圍小的病變無異常體征，范圍大者聽診可有細羅音，尤其在上葉后段和下葉背段等好發部位，咳嗽后深吸氣聞到細羅音有診斷意義。3．胸CT掃描可了解縱隔部位有無淋巴結腫大。【治療】一、加強營養，適當休息及對癥治療。(5)疑有肺腫瘤或難鑒別的肺內病變。(4)肝腎功能有嚴重損害者。(2)咳嗽、咳痰：為氣管，支氣管受壓或肺部炎癥所致或腫瘤對胸膜的刺激。(4)肋間神經性腫瘤，可產生相應區域疼痛或感覺異常。(3)偶見神經源性腫瘤經椎間孔伸入脊椎管內，壓迫脊髓，引起截癱。(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重癥肌無力。(三)輔助檢查: 1．胸部X線檢查:(1)透視：注意腫瘤位臵、密度，邊緣分界，觀察腫塊有無搏動，并分清是本身搏動或是被動性搏動，腫塊能否與主動脈陰影分離，還應注意腫物是否能隨吞咽，呼吸移動。【治療】(一)手術治療:第一章 胸外科常見疾病診療常規 351．適應癥：凡已明確診斷的縱隔腫瘤，除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放射，化療治療外，在無手術禁忌癥的情況下均以手術切除為宜。(4)肺部有廣泛轉移或侵潤。(8)脊柱破壞或其他遠處轉移。囊性腫瘤較大，暴露困難或與重要血管粘連緊密時，可先吸除部分囊液可先切除大部腫瘤，最后切除與大血管粘連的部分。(4)術中必須嚴密止血，以防止術后大量滲血及繼