xx醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案（5篇模版）(文件)

　

【正文】 征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日?？疾橹饕笜耍海?）門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。（4）配合院感染科做好院內感染預防和控制工作。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。（3）門診質控組織的活動記錄。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。（2）法定傳染病報告率100％?？己朔椒ǜ倪M措施：（1）急診專業設內、外、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚專業，滿足工作需要。檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ海?）實地查看急救設備是否定位放臵；查看急救設備、藥品的交接班記錄；（2）查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；（3）查看醫護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。（2）醫用救護車滿足需要，處于應急狀態，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每季度組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。改進措施：（1）按照要求急診科設臵為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙通道銜接通暢，設臵了急診導醫，不斷完善急救工作流程。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字?？己朔椒ǎ翰榭慈耸沦Y料和證書，查看落實ICU醫護人員準入制度情況?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）進一步完善科室各項規章制度，（制度目錄）組織醫護人員學習并嚴格執行，構建質量保障體系。檢查標準4：嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。實行“危重程度評分”評價制度?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。改進措施：（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規范?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，并取得衛生行政部門驗收合格的文件。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。堅決落實《醫院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規章制度，制訂傳染病防治工作流程與規范。做到一診一消毒。患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放臵 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至專科醫院。（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發出。檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（2）每季度對科室醫護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。考核方法與改進措施：（4）加強對科室員工各項規章制度、規定、業務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設臵。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質量指標?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）按照規定參加室內質控，參加室間質評。（5）杜絕沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。（3）嚴格執行儀器、試劑實行準入制度，未經批準不得使用。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。（5）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。考核方法與措施措施：（1）依法執業，設備人員準入，各類證書完備。（3）加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。（3）嚴格執行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。臨床醫師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結果由病人家屬簽收送手術室?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ幹破?、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、一般病理檢查報告時間。（2）嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤40分鐘的質量指標……檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。標本、臘塊封存時間達標。標本處理符合院內感染。檢查標準6：患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。（九）醫學影像科質量安全管理與持續改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝臵安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配臵許可證》等。檢查標準2：專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查標準3：執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。（3）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字制度。（3）科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務質量指標。（3）加強影像專業人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）成立科室質量與安全管理小組，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的制度；落實崗位操作規程。（4）藥學部（科）主任具備藥學專業或藥學管理專業本科以上學歷并具有本專業高級技術職務任職資格。改進措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施。檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌握情況考核。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準6：患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）健全衛生、環保部門對環境與設備監測報告備案。保證醫學影像資料的質量。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規X線診斷統一讀片。改進措施：（1）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。改進措施：（1）加強醫學影像科能力建設，做到專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。改進措施：（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。檢查標準5：環境保護及人員防護符合規定?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。改進措施：（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規及疑難診斷報告質量。每月召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）嚴格執行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試。檢查標準8：患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規程并嚴格遵守，并做到隨時更新。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規定要求。（3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。檢查標準5：落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規定。考核方法與改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。考核方法與改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（2）工作流程安全合理，符合醫院感染控制的要求。（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執行衛生部《臨床檢驗操作規程》。（6）建立生物安全制度，并實施記錄。臨床實驗室集中設臵，統一管理，資源共享。改進措施：（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。考核方法與改進措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫療質量與安全管理和持續改進”的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。（6）室內桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。定期抽查醫護人員操作，查看無菌操作常規及消毒隔離制度執行情況。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案。（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。檢查標準6：加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（2）嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。檢查標準5：加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。改進措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監護病房標準，按標準收治或轉出病人。考核方法與改進措施：（1）完善重癥醫學科的醫師、護士準入制度（重癥監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫師資格；護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）。（2）重癥監護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。質控標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。（2）要求首診醫師對患者要進行全