xx醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案5篇模版(已修改)

　

【正文】 第一篇：XX醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案XX醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案質量與安全是醫院的發展之本，以患者為中心，保障患者安全是醫院發展的必然要求。為保證醫院能夠向轄區居民提供優質、安全的醫療服務；為能夠正確、有效地實施標準化醫療質量與安全管理，落實患者十項安全目標，特結合我院實際制訂本方案。一、指導思想（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規章制度和醫療常規為依據，不斷修訂完善。（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調7．對醫療質量與安全管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫療質量與安全評價方法。8．在醫療糾紛處理結束后，對醫院賠償3萬元以上的醫療糾紛進行仔細分析、討論，總結診療護理行為中存在的問題、提出防范建議，并對責任人與科室負責人的經濟與行政處分作出決定。（二）科室醫療質量與安全管理小組職責科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全管理的第一責任者。科室醫療質量與安全管理小組職責如下：1．科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感等質量與安全管理工作，對本科室質量進行實時監控。科室出現的質量與安全不良事件或隱患嚴格按“不良事件報告制度”執行。2．根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理工作，擬定質控小組年度工作計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。3．質控小組全面排查和梳理質量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環節，檢查本科診療常規、操作規范、規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情9．質控小組組長參加每季度醫院質量與安全管理委員會會議，會前根據本科室質量與安全的主要問題及整改進度和效果，制作PPT，匯報時間控制在5分鐘以內。由參會院領導或相關職能部門點評科室質控質量。三、醫療質量與安全管理內容（一）基礎醫療質量與安全管理基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息等方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。1．制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、技術操作常規；（3）診療流程；（4）醫療護理質量考核標準。2．人力資源管理：按照二級甲等綜合醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理配置人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3．服務臨床一線：院辦公室、醫務科、護理部、總務科等職能科室要經常性地深入一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4．改善服務流程，為病人提供快捷安全服務。病人未處理完或搶救病人未脫離危險，責任醫師不下班；設立院長信箱、意診轉院、專科專治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好疑難危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節假日值班時，技術安全要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（10）持證上崗，嚴格執業準入。（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工5．法定傳染病報告率100％ 6．危急值登記合格率100％7．手術部位的標識、識別合格率100% 8．平均住院日≤10天 9．病床使用率85%93％ 10．病床周轉次數≥20次/年 11．入院病人三日確診率≥95% 12．入出院診斷符合率≥90％ 13．兩周內再入院例數為0 14．一月內再入院例數≤1例/月 15．非計劃再次手術＜2例/年 16．手術前后診斷符合率≥95％ 17．清潔手術切口甲級愈合率≥97％ 18．院內急會診到位時間≤10分鐘 19．急診留觀時間≤72小時 20．麻醉意外死亡率≤％ 21．住院急危重癥搶救成功率≥84％ 22．重癥監護患者入住、出科符合指針≥90% 23．手術安全核查率100% 24．臨床路徑管理病種入徑率≥50%39．大型X光機檢查陽性率≥50％ 40．CT檢查陽性率≥60％ 41．檢驗報告及時性≥90% 42．臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）43．血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）44．細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％ 45．報告單審核率達100% 46．免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上（二）護理質量管理指標 1 ．年計劃目標達標率≥95％ 2 ．護理人員年培訓率達100% 3 ．護理技術操作合格率≥90％ 4 ．護理人員三基理論平均成績≥75分 5． 基礎護理合格率≥90％ 6． 特、一級護理合格率 ≥90％ 7 ．護理文書書寫合格率 ≥90％ 8 ．急救物品儀器、藥品完好率達100% 9 ．消毒滅菌物品合格率達100% 10．優質護理服務合格率 ≥90％11．年院內壓瘡發生率（難免壓瘡除外）01各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。9．住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 10．門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 11．急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 12．抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下 13．Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 14．Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 15．住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）16．接受非限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%（四）院感質量管理指標 1．無醫院感染暴發流行 2．手衛生依從性＞80% 3．醫院感染發病率≤3％，現患率≤4％4．ICU三管感染率：VAP: 30%，CAUTI:15‰，CRBSI:5‰ 5．Ⅰ類手術切口感染率≤1％,其中疝手術切口感染率為0（一）臨床醫療質量與安全管理 1．核心制度管理：認真執行醫療質量和醫療安全核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫生值班與交接班制度、新技術、新項目準入制度、病歷書寫基本規范與管理制度、臨床用血審核及管理制度、醫患溝通制度、手術安全核查制度、分級護理制度、抗菌藥物分級管理制度、危急值報告制度等。加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步實施好各項醫療管理制度的實施，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師查房，入院72小時內必須有一次高級職稱醫師查房，定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度的落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。2．病歷質量管理：（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。5輸血同意書等，手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。4．醫療技術管理：醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內成熟的醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立、完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。（4）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。77．各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。8．進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（三）門診質量安全管理與持續改進1．依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診診療能力，保證門診診療質量。2．臨床專科門診有高年資主治醫師以上人員把關。3．醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查。4．提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。（四）醫學影像質量安全管理與持續改進1．專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。2．執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。3．醫學影像資料質量符合臨床工作要求。4．報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。5．環境保護與個人防護達到標準。6．科主任主持每日朝會影像讀片。9措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7．室間質控：積極參加臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8．試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。9．開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。10．不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。11．檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。12．遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。13．努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（六）輸血質量安全管理與持續改進1．落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。2．具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3．制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學1《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。2．有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。3．藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。4．藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。5．藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6．藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。7．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到（一）醫療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科兩級質量與安全管理組織分工明確，協作機制健全。（二）院長作為醫院醫療質量與安全管理第一責任人，領導醫療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫務科在院辦公會上反饋，并提出改進意見。（三）醫療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。（四）科室主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。（五）醫療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與科室年終評優掛鉤。（六）在院內網上反饋醫療服務質量管理考核檢查細節情況。（七）結合國家衛計委“二級甲等綜合醫院評審標準”質量與安全管理規范，逐步完善我院的醫療質量與安全管理。XX醫院第二篇：醫療質量與安全管理和持續改進方案醫療質量與安全管理和持續改進方案醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢，不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，制定本方案。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發展觀統領醫療質量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執業為民的理念，強化責任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫療質量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權宜。二、總體目標實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就