xx醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案5篇模版(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。一、實施依據：衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》衛生部《二級綜合醫院評價標準及實施細則》（2012版）衛生部“三好一滿意”服務要求。上級醫政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能科室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。：醫療質量管理、醫學倫理、藥事管理與藥物治療、醫院感染、病案管理、輸血管理、護理質量管理、醫學設備管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處臵預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。十一、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進（一）非手術科室（二）手術科室（三）門診部（四）急診科（五）重癥醫學科（六）感染性疾病科（七）檢驗科（八）病理科（九）醫學影像科（十）藥劑科（十一）輸血（十二）醫院感染（十三）質控辦（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒科（十七）護理（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十五項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控辦、醫務科不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由醫務科及藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必須實行單病種質量監控的病種。（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立三、四級手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，特殊手術審批，重大手術備案制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十五項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控辦、醫務科不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》等相關文件，規范科室內抗菌素應用，由醫務科及藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極準備手術。（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：（1）門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。改進措施：（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。（4）配合院感染科做好院內感染預防和控制工作。檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。考核方法：（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3:依據工作量及需求，合理配臵專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。考核方法：（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（3）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥40% 改進措施：（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥40%。（3）完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。考核方法：（1）查看門診質控組織。（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。（3）門診質控組織的活動記錄。改進措施：（1）建立門診醫療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及流程。改進措施：定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。考核方法：（1）開