新編《臨床技術操作規范》消化內鏡分冊-全文預覽

　　

【正文】 圍，對各種病變難于進行鑒別。觀察后盡量吸凈胃及食管內殘留的碘液。 (1)方法：碘染色法最經濟、簡單、為最基本的食管粘膜檢查法，碘過敏及甲亢患者禁用。消化道是被覆粘液最多的臟器，如果不認真清除，噴灑色素后，著色的粘液必將妨礙內鏡的觀察。尿素一酚紅、尿素一麝香草酚染色由于產生高血氨的危險，肝硬化患者慎用。色素必須符合無毒、無害、安全的要求。 【注意事項】 術后除按內鏡檢查術常規處理外，有消化道出血者，要檢查全身狀態、血液循環狀況、有無誤吸胃內容物，注意有無止血后再發出血，以便采取必要措施。 ，胃腸皺褶明顯，注意隱藏病灶。腔內積血過多時，可通過活檢鉗孔道注人 100ml 生理鹽水沖洗、吸出，變換體位，使血液移走，減少盲區。 【操作方法及程序】 ，必要時可變換體位。腸鏡檢查前可用 500 ~ 1000ml 微溫生理鹽水灌腸。 (1)生命體征：注意有無休克，如有皮膚蒼白、出冷汗、呼吸困難、脈搏捫不清，收縮期血壓低于 (100mmHg)，心率超過 100 次 /min， 血氣分析 BE 在 7mmo1/L 以下；尿量減少 (25ml/h 以下 )，應迅速糾正休克，再進行內鏡操作。 (2)其他重要設備和器材：血壓計、心電圖機等監護儀器， 氧氣，氣管插管，急救藥品及常備藥物，輸液器等。 【適應證】 ； ； ； (ERBD)； 嵌頓內鏡下十二指腸乳頭切開取石； (ERPD)。 、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。 (4)超聲圖像的調節方法： ①檢查任何部位均先用低倍圓圖，發現病灶后再逐漸放大；②顯示局部病灶可取放大半圓圖；③頻率切換，觀察消化道或共鄰近器官時選用 顯示病灶實質回聲較好； 12MHz 顯示消化道壁或病灶的邊界較好。 (2)觀察消化道鄰近臟器時，可將探頭置于下述部位進行顯示：①胰腺、胰頭部 (十二指腸降部 )、胰體和尾部 (胃竇胃體后壁 )；②膽道下段 (十二指腸降部 )和中段 (胃竇部 )，③膽囊 (十二指腸壺腹或胃竇近幽門區 )；④肝右葉 (十二指腸、胃竇部 )、肝左葉（賁門部，胃體上部）；⑤脾臟（胃體上部）。 (2)水囊法：經注水管道向探頭外水囊注人 3~5m1 脫氣水，使其接觸消化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應的器官，該法最常用。 【術前準備】 ；若檢查大腸，同結腸鏡檢查。 藥物反應，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規內鏡檢查并發癥。 發生率為 %~%，表現為發熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、右上腹部壓痛，甚至可發生中毒性休克及敗血癥。 (4)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激征等異常情況。 ，應注意患者的反應，尤其是使用清醒鎮靜麻醉者，應行血氧 飽和度、心率及血壓的監測。 13 ，可通過拉式刀、導絲等方法試插管造影， 除非有 ERCP 極強適應證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預切開造影，否則會大大增加并發癥發生率。 退出內鏡時，應邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內氣液體盡盆抽吸干凈，退出內鏡，按照病灶部位可轉動體位使病灶顯示清楚再行攝片。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需 2~5m1，膽總管及肝管約需 10~20ml，充盈膽囊則需 50~80m1，若發現有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量 大，致膽管內壓力過高，引起敗血癥。 X 線監視下可見內鏡走行與正常相反。是一種進人膽管或胰管的有效途徑。 (1)膽管造影：導管從乳頭開口 11～ 12 點鐘處，從下方向上斜行插人，易進人膽管。 擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調改變，③ 12 裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型：開口呈縱線狀裂形開口，有時呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。 稍許進鏡并將鏡身順時針旋轉 60~90 度，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角 ，到達十二指腸降部。 【操作方法及程序】 通常取左側臥位。 (6)生命體征監護設備。 (2)各 種型號造影導管，包括普通標準型、尖頭、金屬頭、錐形等。為了有效地控制胃腸 蠕動，有利操作，術前常規靜脈注射異可利定 (解痙靈 )}20mg，地西洋 (安定 )5～ 10mg 及哌替啶 (度冷丁 )50～ 75mg。 (3)術前至少禁食 8h 以上。 【適應 證】 ； 、膽及壺腹部惡性腫瘤者； ； ； ，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等； ，須除外膽總管結石者； ； ； ； ； Oddi 括約肌及膽管功能障礙須測壓者； 、胰病變須收集膽汁、胰液檢查者； ； ； ； 。 一般為檢查刺激所致，無 特殊意義，能自行緩解。 【并發癥】 10 發生率為 %～ %，最常見為乙狀結腸穿孔，結腸穿孔一旦確診應立即手術。 【注意事項】 、腹脹、腹部壓痛，若無異常。最后使操作醫生陷入難以操作進鏡的地步。操作過程中應盡可能少地注入空氣，通過捕捉如皺褶的外形、粘膜表面的顏色等一些極細微的變化來辨別內鏡的前進方向至為重要。應保持一定的距離，應緩慢退鏡至前端不退出的位置，保持足夠的距離，再慢慢地一點一點地推進內鏡。在彎曲處適當地調節腸腔內氣體量（氣體要少！）和退鏡操作，易使角度直線化（銳角轉鈍角）。左手放在與胸平行的高度握住內鏡的操作部，右手握住距離肛門 20～ 30cm 處的內鏡鏡身軟管 。將內鏡監視器擺放在便于術者觀看的位置。 20～ 40cm。 ，有時雖見到腸腔但仍不能進鏡，相反有時會退鏡，這時要退鏡并鉤拉取直鏡身、縮短腸管，使結腸變直，銳角變鈍角，再通過。 一、雙人操作法： ，常規做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。檢查前晚瀉藥清腸或清潔灌腸。 ，應慎行結腸鏡檢查 。廣泛開展此項檢查，可提高早期大腸癌的發現率，還能對癌前期病變和大腸息肉及時治療。 可因咽喉迷走神經反射引起，有個別心搏停止病例。 為嚴重甚至致死性并發癥，尤其并發縱隔炎者，須抗生素治療、手術縫合或引流治療。 ，并向患者解釋檢查結果。 刷后應將刷子退至活檢孔前端，然后隨內鏡一同拔出，做 2～ 4 張涂片。彌散性病變的粘膜應按食管、胃分瓶固定。 現在攝影可通過計算機的視頻采集程序來完成，只需踩下腳踏板即可完成病變部位的攝影工作。在退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角 (低位翻轉 )、胃體、胃底貴門 (高位翻轉 )、食管退出。 目前均使用單手法：術者面向患者，左手持內鏡操縱部，右手在距離鏡端 20cm 處持鏡，使鏡面對準患者舌根部，將鏡端自牙墊中插至咽后壁，左手調節旋鈕方向，使之順利到達咽喉部。患者條件許可時可行無痛胃鏡檢查。幽門梗阻患者應禁食２～ 3d，必要時術前洗胃。 (1)了解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢查情況、有無內鏡檢查禁忌證、有無藥物過敏及急、慢性傳染病等。 【禁忌證】 、胃、十二指腸急性穿孔。 (慢 )性上消化道出血或須做內鏡止血治療者。 遲發的靜作用 :靜注后 3～ 5 h 再度出現嗜睡，注意力不集中。芬太尼族中的舒芬太尼作用強度是芬太尼的 5～ 10 倍，持續時間是它的 2 倍，心血管狀態穩定，更適合老年患者。藥物半衰期 2～ 4 min，作用時間短，停藥后 5～１ 5min 清醒并能回答間題，是迅速而平和的靜脈麻醉藥物，用于多種侵襲性檢查。個體差異很大，要密切觀察。年老體弱者劑量減半，總劑量不超過 3. 5mg。 二、常用藥物 對藥物總的要求是起效快、蘇醒快、可控性強，無蓄積作用、無心肺損害等毒副作用，常用藥物有麻醉性鎮痛藥呢替吮 (度 冷丁 )、芬太尼，神經安定鎮靜藥地西洋 (安定 )、咪達哇侖 (咪哩安定 )等和靜脈麻醉藥丙泊酚 (異丙酚 )、乙托咪酪等。 鎮靜麻醉以 3 級為好。②肺通氣 。 為了預防并發癥的發生，必須了解病史和進行體格檢查。無痛苦內鏡具有術中無痛苦之優點，使患者愿意接受內鏡復查和隨訪。 一、診斷內鏡 (一 )告知內容 。 ，布里、總結工作。 (1)在科主任的領導下，完成內鏡室日常診斷與治療工作； (2)與護士 (或組長 )共同組織實施有關內鏡室的管理規定與制度； (3)做好對下級醫生和進修醫生的 帶教工作； (4)負責內鏡檢查與治療的質量控制，嚴格執行預約、消毒制度； (5)制定各類人員培訓計劃及業務學習制度，以不斷提高自身的業務水平。 ，上報備案。 二、并發癥的處理 24h 內應嚴密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。危重患者 。 4。 三、內鏡檢查后注意事項 ，患者檢查后不得駕車。對重危患者進行檢查應有監護設備。包括： 、牙墊、治療巾、敷料缸、紗布、各類鑷子、過濾紙片、標本瓶、消毒手套、消毒用桶等。對不能維修使用的內鏡實行報廢制度性能 不良的內鏡不得用于臨床檢查。 三、基本器械 內鏡室的內鏡數量應與本院內鏡檢查人數相一致。 (如胃鏡與氣管鏡 )安排在同一檢查室內進行。在有條件的地區，可采取考核上崗制度。 2，護士 (1)內鏡室應設有經過培訓的專業護 士，其護齡至少在 3 年以上。 (2)內鏡醫師必須有堅實的臨床基礎，應在工作，年么上的住院醫師中擇優選拔，培訓時間不少于 3 個月。專職醫師須由主治醫師以上人員擔任。在有條件的地區，可采取考核上崗制度。 (2)內鏡室護士應經過專門技術培，培訓工作應在三級醫院內進行，時間不短于 2 個月。 相適應，檢查臺過少必然會導致鏡消毒不嚴的后果。 、相應的水電設施、穩壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設備。 各內鏡室應建立內鏡檔案卡，記錄內鏡購置時間、使用頻度、檢查人數及維修情況。 四、其他輔 助設施 各內鏡室應配備足量的檢查用品。 可集中于 1 臺急救藥品車一內，便于流動搶救，包括氧氣、吸氧面罩、簡易球囊呼吸器 、復蘇藥物以及局部止血用藥 (如腎上腺索、去甲腎上腺 素、冰鹽水、凝血酶等 )。 ，必須對患者進行體檢及規定的化驗檢查 (如血清學肝炎指標 )，檢測的有效期為 6 個月。提倡首檢負責制。 一、并發癥的預防 ，應作為預防并發癥的重點 :年齡≥ 65 歲 。 級醫療負責制，即難度大的手術由上級醫師擔任者，必須在上級醫師指導下進行操作，尚不能完全勝任手術并應建立術前討論制度。 ，應尋找原因，認真討論，總結經驗，防止類似并發癥的發生。 《規范》的要求及標準進行工作，制定出符合各醫院實際情況的內鏡室管理制度，使各項工作規范化、科學化。 、清潔，工作期間，嚴禁家屬及無關人員人室觀看；醫護人員在工作時間，應集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無關的事和話。 六、消化內鏡診療前知情告知與簽字制度 消化內鏡診療屬“微創”檢查，術者應充分尊重患者對病情的知情權，診療前應對檢查或治療的目的、手術方法、可能達到的效果及風險等向患者及家屬充分說明，以取得他們的理解與配合，并簽署同意書。 無痛苦消化內鏡的清醒鎮靜麻醉 內鏡檢查有一定的痛苦，患者會出現惡心、不適、咽部硬咽感、腹痛、腹脹等，還有一些患者對檢查有恐俱感，不愿接受內鏡檢查。要有患者或家屬簽署的知情同意書。 :①意識狀態 。 ：患者焦慮，躁動不安； ：合作，清醒鎮 靜； ：僅對指令有反應； 4 級：入睡，輕叩眉間或對聲覺刺激反應敏感； ：入睡，輕叩眉間或對聲覺刺激反應遲鈍； 6 級：深睡或麻醉狀態。待患者血氧飽和度恢復后，再進行檢查。一般成人劑量為靜脈首劑推注 2. 5～ 3mg〔以 1 mg/30S 的速度 )，總量不超過 5mg。但少數可達 4 級或 5 級。 (異丙酚， propofol) 新型短時的無鎮痛作用的靜脈麻醉藥，起效快，靜注丙泊酚 1～ 2 mg/kg 后 ～ 1min，患者入睡，即可開始檢 查，必要時可分次靜脈追加 ～。為增強鎮靜和鎮 痛效果，可與丙泊酚合用，配方比例為芬太尼 ：丙泊酚 5mg。 醒覺恢復延緩：應有恢復留觀床。 。 。 【術前準備】 內鏡、光源主機、活檢鉗、細胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉劑、各種急救藥品 (備用 )以及內鏡消毒設備。已做鋇餐檢查者須待鋇劑排空后再做胃鏡檢查。 (5)不