內(nèi)科常見診療技術(shù)操作規(guī)范方案-預(yù)覽頁

　

【正文】 前。(3)打開血壓計盒，放在靠近視線水平處（傾斜的落地血壓計除外），并使水銀柱垂直到零點。將聽診器聽頭放在肱動脈上，打氣測壓。(6)第一次測量完成后應(yīng)完全放氣，至少等一分鐘后，再重復(fù)測量一次，取兩次的平均值為所得到的血壓值。正常成年人的收縮壓應(yīng)低于140毫米汞柱(醫(yī)生寫為mmHg)(簡稱為kPa)。出現(xiàn)休克情況的病人，血壓會迅速下降，甚至測不出來(即血壓為0)。2. 慢性心房顫動（房顫史在1年以內(nèi)），持續(xù)心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速，室速等常規(guī)治療無效而伴有明顯血液動力學(xué)障礙者或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動過速而用藥困難者。4. 嚴重的低血鉀暫不宜作電復(fù)律?！静僮鞒绦颉啃碾姳O(jiān)護操作規(guī)程（1) 電除顫儀使用中，應(yīng)先觀察病人心律失常狀況，先將電極貼片粘貼在病人地正確部位，注意電極片與病人皮膚的良好接觸，如有必要可以對病人的響應(yīng)部位進行清潔處理，以降低干擾信號和肌肉運動對心電信號的影響。除顫儀操作規(guī)程（1) 通過“輸出能量設(shè)定”開關(guān)，選擇合適的除顫能量。（5) 按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進行充電，等待除顫儀提示通電完成。（9) 同時按下除顫電極的兩個“除顫”按鈕。3. 清潔所有的電極板和接線盒，清點并保管好全部附件，做好使用記錄。3. 外表面的清潔：可以用90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應(yīng)防止液體流入機內(nèi)，造成損壞。5. 交流電源，將除顫儀器電源開關(guān)置于“ON”，“BATTER”燈點亮，說明蓄電池供電正常，接入交流電，“電池充電”燈點亮?！倦姵澋淖⒁馐马棥?. 保證操作中的安全，患者去除假牙。7. 避開內(nèi)置式起搏器部位。 【 電除顫的并發(fā)癥】1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。 5. 心肌損傷。2．穿刺部位皮膚有感染者。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。術(shù)前準(zhǔn)備 1．病人準(zhǔn)備 ①術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。②自我介紹，洗后后對患者認真體檢，測患者心率、血壓。按需要準(zhǔn)備肝素抗凝管、細菌培養(yǎng)瓶等。具體操作1．按上述方法擺好體位，確定穿刺點。檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（，）；檢查注射器有無漏氣；覆蓋消毒洞巾。當(dāng)穿刺針針尖接觸堅硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質(zhì)（注意向下壓的力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動）。6．拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，當(dāng)穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。注意推片與載玻片呈:30～45度角，稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。　　加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。（六）術(shù)后物品的處理：1．穿刺針、注射器等銳器須放入專門的醫(yī)療銳器收集箱；2．骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入標(biāo)有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋中。4．穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（，），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。 　?、茏⑷霃V定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。 　　。 　　大量腹水伴有嚴重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。腹穿一般無特殊不良反應(yīng)。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化?！?　　戴好帽子、口罩。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈　 　?。?）側(cè)臥位穿刺點 臍平面與腋前線或腋中線交點處。　 　　 穿刺層次　 　　(1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。　b解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位?！?　　C穿刺　術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢 。如無異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。 d放腹水速度不宜過快，量不宜過大。注意事項術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進行適當(dāng)處理。 　　術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。 　　放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 3．心包腔內(nèi)給藥治療。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。 4．術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進針方向與深度。 7．簽署手術(shù)知情同意書。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30176。 (5)進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。 (3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。 2．心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度，同時緩慢進針。 4．感染嚴格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。 2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進行心包穿刺。 6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】 經(jīng)動脈或深靜脈途徑進行的各項導(dǎo)管檢查及治療。 【操作方法和程序】 1．基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。 ①穿刺點的選擇：選擇搏動最強側(cè)的股動脈作為血管入路。 穿刺點過高可能使穿刺針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。每次注藥前先回抽注射器，證實無回血后再行注入。角，中空穿刺針斜面向上進針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可刺破血管，待搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動脈鞘。同時壓迫同側(cè)手掌的橈動脈和尺動脈30～60s，隨后松開對尺動脈的壓迫。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動脈行介入治療，則可行反式Allen試驗：同時壓迫橈動脈和尺動脈后釋放橈動脈以檢測是否存在無癥狀性近端橈動脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動脈途徑再次行介入治療。 ③橈動脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展70176。角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。如果該部位橈動脈紆曲，應(yīng)向近心端移1～2cm。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會引起橈動脈痙攣，使穿刺更為困難。在這些情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，或經(jīng)穿刺針給予血管擴張劑硝酸甘油。一般來說，6F8F鞘管均很容易置入。 (1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點為，a．解剖位置相對固定，插管的成功率較高；b．距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈；c．并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。肥胖、肌肉發(fā)達或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35176。 定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負壓吸引下進針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因為導(dǎo)絲置人過深會進入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。 B．前位徑路： 用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮膚。 送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。角。 (2)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)籬、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對患者活動影響較小，患者頭頸部的活動也較少影響導(dǎo)管的位置。 ①患者取15176。 ②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。 ⑤將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。如估計針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。 ⑨如果沒有X線透視，應(yīng)拍胸片確認鞘管位置。 ②碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。 ⑥左手示指及中指觸及股動脈搏動，選用16，18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30176。 ⑧經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時霹輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強力操作，必要時在X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。 (1)出血與血腫。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進血腫吸收； 監(jiān)測患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補液、輸血、升壓藥物； 必要時借助超聲檢查判斷出血部位，是否有活動出血。 ①預(yù)防：嚴格的皮膚消毒及無菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。 ①動脈夾層：多見于股動脈、髂動脈及腹主動脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。 ②血管破裂：包括動脈主支（髂動脈、腹主動脈）及其分支的破裂。 C．處理： 密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時給予補液、輸血及升壓藥物； 分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法； 大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。 B．預(yù)防： 準(zhǔn)確、規(guī)范的股動脈穿刺； 正確的止皿方法。 A．原因： 穿刺點過低，股動、靜脈同時被穿透； 導(dǎo)引鋼絲送入動脈過短，送入動脈鞘時，鞘芯穿透動靜脈管壁。穿刺部位遠端動脈搏動消失，超聲多普勒檢查可以確診。 ⑥血栓和栓塞： A．原因： 穿刺困難、操作時間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會導(dǎo)致穿刺針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會隨血流到達遠端動脈； 在送人導(dǎo)絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當(dāng)、動作過于粗暴，或動脈本身存在著嚴重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠端動脈的栓塞； 臥床時間過長，或加壓包扎過緊、時間過長，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。常見的并發(fā)癥有出血與血腫、感染、血管損傷、血氣胸、血栓與栓塞。 (2)感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴重時會出現(xiàn)敗血癥。預(yù)防措施包括術(shù)前對血容量認真評估，仔細辨認穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時X線透視下證實導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，再置入鞘管。高?；颊呖梢灶A(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。(三) 反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征（AdamStokes syndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。(三) 急救裝置 ：心電監(jiān)護儀和心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。以動脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。若應(yīng)用不帶氣囊的臨時起搏電極，應(yīng)在X線透視下把電極定位于右室。90176。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。四、 起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)：（一） 起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。五、術(shù)后處理(一) 患肢盡量制動，平臥位或左側(cè)臥位。(五) 臨時起搏導(dǎo)線插入部位定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、出血及靜脈血栓形成。尤其在心臟擴大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應(yīng)小心。（二） 導(dǎo)管移位 臨時起搏導(dǎo)線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導(dǎo)線移位。其他血管途徑植入也應(yīng)減少活動，以臥床休息為主。可進行患肢被動運動，必要時給予低分子肝素抗凝治療。可提高輸出電壓，如仍無效，則需調(diào)整導(dǎo)線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時起搏導(dǎo)線。沿導(dǎo)絲置入靜脈留置軟管，深度10－15厘米均可，寧深勿淺，因為可以逐漸往外拔管以利于引流，膠貼固定；胸穿前要和患者溝通，盡量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知，因為我見過有的醫(yī)生叫患者忍著不咳嗽，最后患者實在忍不住時突然劇烈咳嗽導(dǎo)致氣胸。“垂直進針”是相對的，病人往往倒座在木椅上并不是筆直的，需要把針尾抬高一點才是真正的垂真進針；當(dāng)手下感覺穿刺受阻，穿刺針可能刺到骨頭，此時可退針至皮下，微微調(diào)整穿刺方向后再繼續(xù)進針。電動吸引器操作規(guī)范目的：描述電動吸引器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護?！静僮鞣椒ā看蜷_吸引器開關(guān)，將一次性鼻導(dǎo)管插入鹽水中試壓，充分濕潤后將導(dǎo)管緩慢經(jīng)鼻插入患者氣道約15～20cm.反復(fù)抽吸，待口腔、咽喉、氣管等分泌物或誤吸物吸出后，用生理鹽水盥洗。壓力是否達到設(shè)定要求?！咀⒁馐马棥侩娫幢仨毧煽拷拥?。以上情況說明管路連接正確。設(shè)備不使用時應(yīng)放在干燥、清潔的地方，定期（一般情況下為半年）開機運轉(zhuǎn)一次。呼吸機操作規(guī)范目的：描述呼吸機的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護。、心肺復(fù)蘇。禁忌癥】沒有絕對禁忌癥。呼吸機的基本類型及性能】2.