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電子病歷優缺點-預覽頁

2025-08-29 10:18 上一頁面

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【正文】員必須深切熟悉到病歷文書的法律性質，保護好自己的權限密碼。假如一名醫生每月收治20個患者，光病歷書寫至少要花費40小時，5整個工作日（這里講的已經是底線了）。EMR不需要龐大的存儲空間。在急診試冬電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫師的面前。　　資料共享　　現在使用的常規病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。另外，電子病歷系統對醫護人員也提出了更高的要求，醫院的醫務人員需要熟練進行計算機操縱。但是，電子病歷具有更大的可及性，網絡發布和查詢相對簡單，假如權限設置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實保障。　　（4）書寫格式：轉科記錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規范。　　（8）簽字內容：各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關系者簽字等。　　（12）病歷記錄的準確性：病歷記錄不能體現出真實地、客觀地記錄疾病的發生、發展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。　　（2）多數年輕、輪轉、進修和實習人員所寫病歷普遍質量不高：因為這類人員多數工作時間不長，經驗較少，上級醫師帶教意識不強、經驗不足也導致病歷書寫質量不高，有的甚至連格式都不統一。但是，在全國范圍內聯網沒有得到實施的情況下，單個醫院的電子病歷難以在其他醫院看到，患者的就診信息無法共享，也難以發揮電子病歷的全部優勢。　　教育和規范　　全面提高醫務人員的法律意識，及時組織所有醫務人員重新學習有關法律法規及預防醫療糾紛的技巧與方法，培養自覺遵章守法的良好習慣，防止發生醫療糾紛或司法取證時出現病歷內容失真，或不能取證的現象。另外，實施網上環節質量實時監控，定期抽查在院患者50%以上的現病歷，并加大對違規人員的處理力度，對嚴重失真病歷對當事人、科室及科室領導給予嚴厲經濟處罰。當然，應要求主治醫師和主任醫師查房時，對病歷的書寫也要進行檢查，并做好結果的登記，并作為科室醫療管理水平重要考核指標。重點注意詢問病史要詳細，查體記錄要客觀、真實，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據；診療計劃要有針對性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫師的診療意見、對異常檢查及檢驗結果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。　　醫院應加強對手術病人的病歷質量管理，術前、術中與術后的病程記錄反映了醫師是否執行手術分級管理規定、術前準備是否充分,術后處理是否到位

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