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2026-07-27 10:18本頁面

　　

【正文】時監控，定期抽查在院患者50%以上的現病歷，并加大對違規人員的處理力度，對嚴重失真病歷對當事人、科室及科室領導給予嚴厲經濟處罰。　　由于一些特殊的內容未能進入網絡，如病歷首頁、各種協議書和患者家屬的簽字、各種記錄的醫生簽字、會診記錄、專科的表格病歷等，且目前網絡病歷尚無法律效力，不間斷的進行網上檢查與下科室檢查相結合，是提高環節質量的有效手段。　　計算機的應用，使醫院管理者在計算機上就能使控制環節質量得到實現，但病歷的真實性、準確性還需要現場檢查才能證實。采取較人性化的管理模式，組織質量檢查組的專家下科室現場指導病歷內涵質量的缺陷，管理部門也要相應加大對病歷內涵質量督察。當然，應要求主治醫師和主任醫師查房時，對病歷的書寫也要進行檢查，并做好結果的登記，并作為科室醫療管理水平重要考核指標。通過一年的管理,病歷質量明顯提高。　　提高病歷質量必須落實病歷質量責任制，即住院醫師、主治醫師和主任醫師三級負責制。要求住院醫師認真按《病歷書寫基本規范》書寫病歷，嚴格遵循客觀、真實、完整、準確、及時的原則。重點注意詢問病史要詳細，查體記錄要客觀、真實，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據；診療計劃要有針對性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫師的診療意見、對異常檢查及檢驗結果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。應要求主治醫師的工作要規范，要按時完成對新入院病人的首次查房，并定期對住院醫師分管的病人進行普查房，向下級醫師明確提出自己的診斷及處理意見，及時監督、檢查、修改病歷。要求主任醫師查房要有水平，既能解決病區病人診治的疑難問題，又能傳授臨床經驗和專業的新進展等。及時審簽出院病歷及對病歷質量把關，重點檢查診斷是否正確、完全，住院醫師所寫的主任醫師查房記錄是否完整、準確，各種知情同意書反映的知情同意是否規范,患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。　　醫院應加強對手術病人的病歷質量管理，術前、術中與術后的病程記錄反映了醫師是否執行手術分級管理規定、術前準備是否充分,術后處理是否到位等。具體表現在術前常規及必要的輔助檢查是否具備,手術適應證的把握,是否組織術前討論,是否履行風險告知和患者知情同意簽字,術中意外如何預防和應對,術后有無院內感染,有無并發癥,監護措施是否到位等。　　醫院可以建立每月質檢情況通報制度，對當月醫療運行情況進行全面剖析，目的是進一步貫徹落實衛生行政主管部門一系列加強醫療質量建設的指示精神，以制度管院、從嚴治院、質量強院為總要求，把質量建設放在醫院全面建設的突出位置，建立良好的醫療秩序，促進醫療質量全面提升。

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