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2025-08-26 22:35 上一頁面

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【正文】如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。二、“申請人”是指申請補發《餐飲服務許可證》的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。五、在對應分類及備注欄勾選相應的項目，如所申請項未在列出的范圍內，勾選“其他”項，并填寫具體內容。申請許可項目：（在所屬類型及備注欄前劃勾）類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業機關單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產品；□冷熱飲品制售；□其他：附申報資料（在提供資料前劃勾）頁數編號資料名稱 □（已從事其他經營的可提供營業執照復印件）；□（負責人或者業主）的身份證明（復印件）；□；□；□（如房屋所有權證或租賃協議等）；□、加工流程、衛生設施等示意圖及說明；□；□；□；□；□；□；□；□；□；□；□：序號名稱數量位置備注1紫外線燈（提供涼菜必需）2滅蠅燈必需3防鼠板必需4消毒柜必需5水池子至少4個（洗碗池洗清消三連池，洗菜池，洗肉池，如有水產品還須配備水產品粗加工區）6冰柜必需（冰箱冰柜必須有其一）7冰箱必需8保潔柜必需（存放已經消毒好的餐飲用具）9洗手臺必需10更衣室中型、大型餐館必需11密閉垃圾筒食品安全設施：保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。試產注冊□ 1. 醫療器械生產企業資格證明□ 2. 產品技術報告□ 3. 安全風險分析報告□ 4. 注冊產品標準及編制說明□ 5. 產品性能自測報告□ 6. 型式檢測報告□ 7. 臨床評價報告□ 8. 產品使用說明書試產轉準產□ 1. 醫療器械生產企業資格證明□ 2. 試產注冊證復印件□ 3. 注冊產品標準及編制說明□ 4. 試產期間產品完善報告□ 5. 質量體系考核（認證）文件□ 6. 型式檢測報告□ 7. 質量跟蹤報告□ 8. 產品使用說明書直接準產□ 1. 醫療器械生產企業資格證明□ 2. 產品技術報告□ 3. 安全風險分析報告□ 4. 注冊產品標準及編制說明□ 5. 產品性能自測報告□ 6. 型式檢測報告□ 7. 臨床評價報告□ 8. 產品使用說明書□ . 質量體系認證證書和所申請注冊產品與其已準產注冊產品同屬一大類的說明，或 . 企業質量體系考核（認證）的有效證明文件和所申請產品與已注冊同類產品結構和性能改變對安全性、有效性無重大影響的說明文件。生產場所是指產品實際加工制造的場所。附件6企業所屬藥品經營單位情況表填報單位（蓋章）：填報日期: 年月日序號單位名稱地址經營方式負責人備注附件7藥品經營許可證變更申請表填表單位：（蓋章）填表日期：企業名稱許可證編號經濟性質法定代表人企業負責人質量負責人隸屬單位注冊地址倉庫地址經營范圍聯系人聯系電話固定電話移動電話申請變更內容□企業名稱變更為：□法定代表人變更為：□企業負責人變更為：□質量負責人變更為：□ 注冊地址變更為：□ 倉庫地址：□變更為□增加 □減少倉庫□ 經營范圍：□增加：□注銷：□ 經濟性質變更為：□隸屬單位變更為：□注銷□ 其他：附件8（換證專用）企業負責人、質量管理和驗收養護人員情況表填報單位：（蓋章）填報日期: 年月日序號姓名職務學歷所學專業是否執業藥師技術職稱身份證號注:本表應填寫企業法定代表人、企業負責人、分管質量負責人、質量管理部門負責人、質量管理人員（含審方員）、驗收養護人員情況，填寫本表時,應將人員身份證、學歷證書、執業藥師證或專業技術職稱證書的復印件附后。附件2行政許可申請書申請單位名稱：法定代表人姓名：住址：電話：郵編：申請人姓名：身份

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