燒傷與凍傷ppt課件(存儲版)

　　

【正文】 失、可持續到回收期以后。 五、燒傷休克 (三 )治療 ? 燒傷休克的防治原則基本上同一般休克。電解質和膠體溶液的比例 ,一般為 :(2:1)，傷情嚴重者為:(1:1)。 ? 舉例 :燒傷面積 50％ (Ⅱ 0＋ Ⅲ 0)。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。 ? ③無明顯口渴 ； ? ④脈搏： 120次 /分以下，脈搏、心跳有力； ? ⑤血壓： 收縮壓在 90mmHg以上，脈壓差在 20mmHg以上； ? ⑥呼吸平穩 ； ? 在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指標。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷為急性腎功能衰竭。 ?[病例討論 ]傷員 男 ,45歲 ,燒傷二、三度面積 70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后 7小時，已輸液 2022毫升，其中全血 300毫升。 感染能否控制是嚴重燒傷搶救成功與否的關鍵。⑵ 積極處理創面 ，盡早以手術或非手術的方法去除感染創面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創面。 ? 有些嚴重病例可以發生 腸道內源性感染，胃腸粘膜屏障發生應激性損傷， 尤其是伴有嚴重休克未能及時救治的患者。必須密切觀察臨床癥狀的變化，不難發現： ? ①性格的改變 :如多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫等； ? ②體溫 :驟升 ～ 40℃ 或反常的下降； ? ③心率加快 :達 140次 /分以上； ? ④呼吸增快、急促 ，不能以其他原因解釋者； ? ⑤創面惡化 ，焦痂變潮濕或其深 Ⅱ 度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮小； ? ⑥ 白細胞計數驟升驟降，腎功能、血糖、血氣分析都可能有變化。應認識到感染途徑是多渠道的包括外源性和內源性以及靜脈導管感染等才能全面予以防治。需要注意的是，感染癥狀控制后，應及時停藥，不能留待體溫完全正常，因燒傷創面未修復前，一定程度的體溫升高是不可避免的，敢于應用抗生素而不敢及時停用抗生素，反而導致體內菌群失調或二重感染。 ? 外周靜脈內可以滴注 25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險。 一般處理原則： ? ，減少滲出； ? ，選用適當的創面外用抗菌劑； ? ，并立即用各種方法封閉創面； ? ，爭取最大程度地恢復功能和外貌。常用有 1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等。 ? 異體皮 主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。 ? 植皮術 :是消滅創面，從根本上防治創面感染，減少敗血癥的有效措施。中和劑、解毒劑或對抗劑可以盡快應用。因此，如果早期處理不及時，創面可繼續擴大或加深，并引起疼痛，苛性堿燒傷創面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴重呼吸道燒傷和肺水腫；至創面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴重者可導至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。外觀局部黃褐或焦黃，嚴重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在 24～ 48小時后，周圍組織出現炎癥反應和明顯水腫 ,包括筋膜腔內水腫。 壞死組織盡早切除 ，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。 ?熟悉內容：強酸、強堿和磷等化學燒傷的病理、臨床表現和急救處理。大面積燒傷的臨床過程。 ? ：以采用暴露療法為好。重者昏迷呼吸、心跳驟停,但如及時搶救多可恢復。故磷燒傷是熱力與化學復合傷，一般均較深，嚴重者可達肌肉與骨骼。 ? (三 )強堿燒傷 :常見者為苛性堿，氨，石灰等。 第二 節 化學燒傷和電燒傷 一、化學燒傷 ?化學燒傷的特點是有些化學物質在接觸人體后除立即損傷外，還可繼續侵入或被吸收，導致進行性局部損害或全身性中毒。 冷凍干燥異種皮 、 凍干軟化戊二醛皮 ，輻照異種皮 等，為 沒有活力 的代用品。 ? 廣泛 Ⅲ 度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴重一時不能取自體皮時，采用 異體 (種 )皮 移植是挽救生命的重要措施。 ? 如出現創面感染，及時去除水皰皮，清洗創面，取半暴露或包扎。 ?烏司他丁 通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶，抑制炎癥介質的過度釋放，改善微循環、改善組織灌注，在危重患者的搶救中多能達到起死回生的作用。 ? 營養補充以口服為主，口服不足加靜脈補充。一般燒傷創面的病菌多為多菌種的混合感染，耐藥性較其他病區為高，病區內應避免交叉感染。 ? (四 )燒傷敗血癥的防治 ? 成功的防治關鍵在于對其感染發生和發展的規律性認識。 ?Cushing潰瘍 ：腦外傷、腦疾病或手術所引起的食管、胃或十二指腸潰瘍，這種潰瘍一般侵入壁內較深容易并發出血或穿孔。 ? 燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發生率也越高。強調 預防為主 ，嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩渡過休克期甚為重要。 六、燒傷全身性感染 ? 感染是救治燒傷中的突出問題。如果有 呼吸道燒傷或面頸部燒傷 后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。 ? ② 少尿與無尿： 按前述方法進行輸液治療，在排除導尿管阻塞因素后確實是少尿與無尿時， 首先應考慮血容量不足，可加快輸液速度 。 ? ①尿量： 保持 30－ 50ml/小時為宜，小兒每小時不低于 1ml/kg體重。基礎水份，嬰兒 100－ 140ml/kg/d，兒童以 70－ 100ml/kg/d較合適，維持尿量1ml/kg/小時。一般每日為2022ml。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩過渡休克，同時扶持機體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎。 ? ： 常出現血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒等。如出現無尿，多示收縮壓在(80mmHg)以下。 五、燒傷休克 (二 )主要表現 ? (心率 )增速： ?： ?、快： ? (成人每小時少于 20毫升 ): ?： ?，惡心嘔吐： ?： ?： 五、燒傷休克 (二 )主要表現 ? (心率 )增速： 這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴重時可增至 130次 /分以上，脈搏細弱，聽診心音遙遠，第一音減弱。 ? (如脈搏、呼吸、血壓、液體出入量等)與詳細記錄。 ? ：有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時間。注射破傷風抗毒素1500單位。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，以免抑制呼吸。適用于中、小面積燒傷，特別是頭、面、四肢。 三、治療原則 ? 小面積 淺表燒傷按外科原則，清創、保護創面，能自然愈合。 ? 淺燒傷多在 8～ 14天自行愈合。 ? 我國救治燒傷的一條重要經驗，即 及時糾正休克，就有抗感染的含義 。 ? 因此，燒傷早期的補液速度應掌握 先快后慢 的原則。 ? 與毛細血管通透性改變的同時， 燒傷區及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內血栓形成 等原因致 組織缺氧 ，細胞膜功能改變 (水、鈉向細胞內轉移，鉀釋出 )與代謝障礙 ，從而加重水、電解質與酸堿平衡失調 (低血鈉和代謝性酸中毒 )。 燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發生越早 。 ? 診斷： ； ，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音； 、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。 (二 )燒傷深度的識別 4 ?燒傷部位 ：面部、手部和足部是身體的外露部分，為最常見的燒傷部位。 皮膚表皮及真皮全層被毀，深達皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。傷區紅、腫、劇痛，出現水皰或表皮與真皮分離，內含血漿樣黃色液體，水皰去除后創面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。 小面積的燒傷 直接以手掌法來計算，大面積燒傷 則以手掌法減去未燒傷的面積。因此，做好平、戰時燒傷的防治工作是很重要的。 本章學習內容 第一節 熱力燒傷 ?由熱力所引起的組織損傷統稱燒傷，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等等。大面積燒傷的臨床過程。平時燒傷發生率約為外科住院病人的 3～ 5％。 一、傷情判斷 ?傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度，還應兼顧有無呼吸道損傷及嚴重程度。 ? Ⅰ 度燒傷： 稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層 — 角質層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但生發層健在。 (二 )燒傷深度的識別 2 ? 深 Ⅱ 度： 除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外， 真皮網狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力 。在傷后 2～ 4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創面，面積較大的多需植皮方可愈合，且 常遺留瘢痕 ,攣縮畸形 。因此要從各方面去綜合判斷。燒傷創面的存在和變化 (如體液滲出、感染和組織修復等 )貫穿燒傷治療的全過程。 ? 可分為兩個時