icu危重患者的液體管理(存儲版)

　　

【正文】 用同位素標記的白蛋白在肺毛細血管滲漏動物實驗中發現，開始存在白蛋白外滲現象，但白蛋白有較大滲透濃度，隨著白蛋白劑量加大，速度加快，能起到很好的保護作用。我們比較早期和晚期膿毒癥的液體輸注，發現更多的液體在臨床是無效的。 Durairaj L,et al. CHEST 2022。 FluidManagement Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? Emanuel P. Rivers 2022； 354:25982600 液體管理是對這個疾病的整個過程，而液體復蘇是這個過程中的某些階段。173(9):105465 ICU The use of oxygen transport parameters in the resuscitation of critically ill surgical patients ? Durham研究認為僅僅通過改變氧輸送和氧耗的治療手段臨床療效不穩定，研究證實增加氧輸送和使混合靜脈血氧飽和度恢復正常的治療方案不能改善患者的死亡率。從而降低了休克患者的存活率。13(4):175. Epub 2022 Aug 10. 容量評估技術 補液治療被認為是 ICU中復蘇技術的基石，然而僅僅有 50%的血流動力學不穩定的危重癥患者對補液治療有反應， 而且液體不足和液體過負荷都影響生存率，需要對危重患者的血管內容量及他們對補液的反應有一個正確的評估。121:20222022 被動抬腿實驗（ PLR） 被動抬腿實驗由于沒有過多的副作用而在很多研究中被廣泛應用，最大的一個研究是包括 74個接受機械通氣的患者，一些患者有自主呼吸，另一些沒有，如果 PLR使主動脈血流速增加大于 10%，表明具有擴容潛力，在沒有自主呼吸的患者，如果心律是規則的，則 PPV大于 12%表明有擴容潛力，但如果有自主呼吸，PPV的特異性只有 46%。在心外科術后和膿毒癥患者，收縮壓的下降比 LVEDA及其它的靜態指標有更好的預測擴容的潛力 .當患者接受被動通氣潮氣量至少 8mL/kg， PPV 是一個非常可靠的預測擴容潛力的指標，同時心律必須是規律的保證脈搏壓不會因為心律失常而變化。21(5):636643. ICU 評價 PPV/SVV ? 心律失常和自主呼吸運動都可以導致錯誤的理解，另外對于特殊情況下，潮氣量的變化可以導致 PPV/SVV的變化， Reuter 等人描述了潮氣量與 SVV的線性關系， De Backer 等評估了潮氣量對 PPV預測液體應答的影響。 陳德昌 ? 我們是否可以得出這樣的結論，在疾病的早期，當病因導致的是局部紊亂，糾正起來是容易的，當出現了遠隔器官損傷，或說是出現全身功能紊亂（微循環障礙），死亡率則明顯升高。 Change in Pra for those with substantial inspiratory effort Reassess the patient frequently because the hemodynamic state changes often ICU Durairaj L,et al. CHEST 2022。 ? ICU是臨床研究最好的基地，有很多需要動態監測的技術和方法，有更深入的病理生理學層面可以探究。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時期實施而已。 right ventricular dysfunction), use a dynamic predictor to guide fluid boluses PLR for those with some measure of cardiac output。24(5):32937 ICU ? 即使體循環紊亂嚴重程度相同，感染性休克發生發生微循環調節功能障礙也比其他類型的休克更為嚴重，單純輸液可以使體循環得到充盈，而低灌注區域毛細血管血流仍然緩慢或停滯，針對微循環分流的策略應該是開放微循環，使缺氧的組織得到灌注。可能是由于 PPV是一個直接測量指標，而 SVV來源于脈搏輪廓法，血管緊張度也改變了波形導致對每搏量的錯誤計算 Intensive Care 。10,R132 ICU SPV、 PPV、 SVV 無論是在膿毒癥還是其他情況 SPV（ systolic pressure variation） 和 PPV(maximum minus minimum pulse pressure)都被證明是最可靠的預測患者是否有擴容潛力的指標。 Durairaj L,et al. CHEST 2022。 ? Conclusions ： Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the firstline vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number of adverse events Volume 362:779789 March 4, 2022 Number 9 ICU Detecting volume responsiveness and unresponsiveness in intensive care unit patients: two different problems, only one solution. ? 最近危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當肺臟受損傷時，如果不加以控制，所有的策略都可能是危險的。 330:1717–1722 ICU 一項較大樣本研究應用 3個目標導向治療應用于危 重患者：正常 CI、超正常 CI或 (SvO2) 70%，并發癥和 病死率各組之間無差異 A Trial of GoalOriented Hemodynamic Therapy in Critically Ill Patients Gattinoni et al N Engl J Med 1995。這種分布性休克反應的是繼發于血流異常或微血管床的異常而導致的局部或系統的低灌注，特別是在 SvO2 or ScvO2 正常或增高的情況下伴隨著乳酸值的升高，反應出盡管有充足的氧輸送，但組織不能很好的攝取氧，這可能是微循環分流，微循環衰竭或微循環功能障礙，這被稱作細胞水平的組織缺氧，這與氧輸送是無關的，卻與死亡率有很大的關系。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時期實施而已。而對于另外一些病人，危害是顯而易見的，肺水腫，腦水腫腹腔室間隔綜合癥，急性右心衰及少尿都是其潛在的危險。