消化內科診療指南和操作規范(存儲版)

　　

【正文】 癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結締組織病等全身性疾病既往史。 6．選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。 3．下消化道出血各病因鑒別。 2．好轉：出血量減少或間斷小量出血。 2．專科檢查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區叩擊痛、移動性濁音、雙下肢浮腫。 【 治療原則 】 1．一般治療：（1） 適當休息，合理營養，特別注意蛋白質和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。（3） 防治肝性腦病：限制蛋白質攝入，通便，口服乳果糖、新霉素，靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、支鏈氨基酸。 【 療效標準 】 1．治愈：臨床癥狀體征消失，肝功能恢復正常，隨診一年無異常。 【 物理檢查 】 1．代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面光滑，質地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫大。 3．內鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應常規進行胃鏡檢查，對診斷不明者必要時可行腹腔鏡檢查。 4．肝硬化肝腫大者應與原發性肝癌、血液病等引起的肝大相鑒別。 （3） 并發癥治療：1） 上消化道出血的治療：詳見上消化道出血章節。 3．介入治療：適用于一些危重和失去手術機會的晚期肝硬化合并食管靜脈曲張破裂大出血，經內科治療無效者。 3．未愈：未達到上述標準者。 【 輔助檢查 】 1．血氨。 5．撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。 （2） 灌腸或導瀉：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。（3） 保持呼吸道暢通。 3．排除過去腎病史。 【 鑒別診斷】 肝病患者可并發急性腎小管壞死。 2．無效：病人死于HRS。肝功能檢查。 （3） 消炎利膽。 2．中上腹痛、性質、程度、左上腹及左腰背放射、加重或緩解因素及發展過程，嘔吐及腹脹情況。（2） 肝膽胰、腹腔超聲或胰腺CT。CT檢查：胰腺實質密度增高或降低，胰腺體積增大。 4．鎮靜解痙止痛：（1） 安定與度冷丁，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌收縮。 2．好轉：疼痛減輕，并發癥緩解，仍有不同程度胰功能損害者。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查： （1） 胰腺外分泌功能試驗：主要有胰泌素試驗，Lundh試驗，BTPABA試驗，CCKPI刺激試驗，結果顯示胰液分泌量，碳酸氫鹽含量及各種胰消化酶活性減少。 4．CT檢查：顯示胰腺體積增大或縮小，邊緣不清，密度降低，胰腺鈣化影或假囊腫。包括： 1） 應用止痛劑； 2） 應用胰酶制劑； 3） 應用H2受體阻滯劑： ① 腹腔神經叢阻滯。 3．可有胰腺內外分泌功能不全表現。 【 鑒別診斷 】 1．慢性胃炎、消化性潰瘍等。 3．放射治療。 3．主要癥狀為發熱，盜汗，消瘦，腹脹，不同程度腹痛、腹瀉等。 3．腹腔鏡檢查：結合病理學檢查可確診。由血型播散導致嚴重結核毒血癥患者以及滲出型結核患者，在足量抗結核藥物治療的同時加用腎上腺皮質激素。 2．毒蕈堿樣癥狀 惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、出汗、流涎、瞳孔縮小、肺水腫、腦水腫。 2．口腔、呼氣、嘔吐物、體表有蒜臭味。 【 治療原則 】 1．清除毒物：清洗皮膚、頭發、眼、洗胃、導瀉等，嚴重中毒者可血液凈化治療。消化內科操作規范一、上消化道內鏡檢查 上消化道內鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的粘膜形態及病變，如有病變可作活體組織病理學和細胞學檢查以確定診斷。 、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。最好排空大小便。.囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插人食管。攝影應在觀察完畢、活檢前進行。涂片結束后立即放在95%乙醇中固定送檢。 不如食管穿孔嚴重，須抗生素及手術縫合治療。 【適應證】 ； 、便秘、腹痛、腹脹； ； ； ； ； ；，為了除外其他部位有無伴發性病變； ；； ，大腸息肉摘除后隨訪； 。現在有更簡便的清腸方法，可根據不同要求按說明書使用。若插人仍有困難，可改變患者體位或腹壁加壓，避免傳導支點和阻力的產生。通常放在患者的頭部上方。在結腸鏡插入時，彎曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。勉強插入，患者會感到疼痛難忍，甚至會有腸管穿孔的危險。一般來說，這種邊保持直線鏡身和縮短腸管，邊插入鏡身軟管的“鏡身取直縮短腸管法”，是可能完全控制內鏡的大腸。二、單人操作法：（一）操作的基本姿勢患者基本上采取左側臥位，原則上檢查醫生站在其身后。 ，若有劇烈疼痛，切忌盲目滑進和暴力插鏡。 ，檢查前1d流質飲食，檢查日上午禁食。二、結腸鏡檢查 結腸鏡檢查是診斷和治療大腸疾病的安全、有效、可靠、簡便的方法之一，不但可明確鋇劑灌腸X線檢查未能明確的病變，而且能取活檢做病理檢查，并對某些大腸疾病進行治療。【并發癥】 咽部病變，可因咽部損傷繼發感染，甚至發生咽部蜂窩織炎或咽后壁膿腫，應予休息及抗生素治療。插入細胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。并進行攝影、活檢及細胞學取材。 (2)如患者有活動假牙宜取出，松解領口和褲帶，輕輕咬住牙墊。已做鋇餐檢查者須待鋇劑排空后再做胃鏡檢查。 。 2．未愈：達到上述標準。 3．安眠藥中毒。 【 輔助檢查 】 全血膽堿酯酶活力檢查，有機磷中毒時活力降低或喪失。 【 出院標準 】 凡達到治愈或好轉，病情相對穩定者可出院。 2．抗結核治療：原則是早期、聯合、規則、足量、全程治療。 【 診斷要點 】 1．根據病史及體征，結合輔助檢查，除外其他原因引起的腹痛、腹脹、腹水者。第二十一節 結核性腹膜炎 【 病史采集 】 1．女性多于男性，尤以青年女性多見。 【 治療原則 】 1．手術治療。 2．實驗室及影像學檢查有相應的改變。 第二十節 胰 腺 癌 【 病史采集 】 1．不明原因上腹不適，乏力和進行性消瘦。 【 治療原則 】 1．內科治療 （1） 去除病因、戒酒、避免飽食。 （2） 經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可見胰管扭曲變形，狹窄及擴張，結石及梗阻等。并發假性囊腫時，腹部可捫及表面光整包塊。 9．外科治療的適應證：（1） 出血壞死型胰腺炎經內科治療無效者；（2） 診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；（3） 黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者；（4） 腹膜炎經腹膜透析或抗生素治療無好轉者；（5） 并發胰腺膿腫或假性囊腫者。開始100ug靜脈注射，以后按每小時250ug持續靜脈滴注，持續5～7天。（4） Ｂ超及CT檢查：胰腺腫大，胰周圍邊緣模糊。 【 輔助檢查 】 1. 實驗室檢查：血常規、大小便常規、淀粉酶、肌酐、尿素氮、電解質、血糖、血脂、肝腎功能檢查、血氣分析、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正鐵血紅蛋白及淀粉酶同功酶測定等。 【 出院標準 】 達到治愈或好轉者可出院。 【 治療原則 】 1．非手術治療： （1） 解痙止痛：阿托品、6542和度冷丁。劍突下或右上腹輕微固定壓痛、無明顯肌緊張及反跳痛。 5．肝移植：肝移植可作為治療HRS病人的措施之一。 4．低血鈉，120毫摩爾／升。第十六節 肝腎綜合征 【 病史采集 】 1．肝病史，包括各種晚期肝硬化，門脈高壓，急性暴發性肝炎，原發或繼發性肝癌晚期，妊娠急性脂肪肝等病史等。 4．其它對癥治療：（1） 糾正水、電解質和酸堿平衡失調。 2．減少腸內毒物的生成和吸收。 3．肝性腦病的誘因。 2．撲翼樣震顫、肝臭。 【 療效標準 】 1．臨床治愈：無癥狀，肝功能恢復正常，腹水完全消退，無并發癥者。（2） 斷流手術。5） 腹腔穿刺放液：適用于嚴重腹水影響心肺功能者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內壓明顯增高引起臍疝或股疝者，自發性腹膜炎者。 2．失代償期肝硬化腹水患者須與結核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。（4） 腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規進行腹水檢查，明確腹水的性質，必要時根據腹水性質進行若干特殊檢查。 3．失代償期肝硬化主要出現肝細胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經不調、閉經不孕等。（6） 腹水的治療：應用利尿劑，補充白蛋白，必要時行腹水濃縮超濾回輸術。注意水、電解質和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。 2．根據上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的結果即可確診。 4．重型肝炎可出現出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經癥狀等。 4．上述止血措施無效時采用手術治療。 【 鑒別診斷 】 1．與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 4．口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結腸造影。下消化道出血 【 病史采集 】 1．糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。（1） 食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。 2．失血性周圍循環衰竭臨床表現。 3．肝功能、尿素氮、肌酐。或曾內鏡檢查發現消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。 2．好轉：（1） 部分息肉摘除或切除。 【 鑒別診斷 】 1．痔瘡及肛門裂。 5．Gardner綜合征：（1） 息肉特點：似家族性息肉。 4．鋇餐或胃鏡檢查，明確有無上消化道、小腸息肉等。第十一節 大腸息肉 【 病史采集 】 1．注意便血、貧血、腹痛、腹瀉。 5．結腸鏡檢查顯示部分病人運動亢進或痙攣，無明顯粘膜異常。 【 輔助檢查 】 1．血、尿、糞常規、血沉、肝腎功能、電解質等。 6．必須排除其它腸道疾病。 2．結核菌素試驗。 （3） 免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質激素無效時，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。（6） 肛周病變。 3．鋇灌腸。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀、體征消失，鋇灌腸及腸鏡檢查所見病變消失或僅留有瘢痕等而無活動性潰瘍。 （4） 免疫抑制劑：在應用抗炎藥或激素無效的病人可改用或加用其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤等。 （4） 一個完整的診斷應包括臨床表現、嚴重程度、病變范圍及病變分期。 （3） 可見假息肉，環形皺襞變鈍或消失。 2．大便培養連續三次，大便中找阿米巴。 4．特發型：可適當應用H2受體阻滯劑和胃腸動力藥物。 3．有條件可行食道24小時pH值測定、胃腸道測壓、核素掃描等檢查。 【 出院標準 】 達到治愈或緩解者可出院。 3．內鏡治療：早期胃癌因全身性疾病不能做手術切除者可采用內鏡治療。胃液分析對診斷意義不大。 3．晚期或轉移所產生的體征，如肝腫大、黃疸、腹水、左鎖骨上與左腋下淋巴結腫大，前列腺或卵巢腫大、惡液質等。 【 療效標準 】 1．治愈：（1） 癥狀及體征消失；（2） Ｘ線鋇餐檢查龕影消失；（3） 內鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。 2．藥物治療： （1） 抑酸藥物： 1） H2受體拮抗劑：能阻止組胺與其H2受體結合從而使壁細胞胃酸分泌減少。（3） 疑胃穿孔時胸腹聯合透視。 2．腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。 2．好轉：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學改變減輕或病變范圍縮小。 3．慢性膽囊炎。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細胞抗體，內因子抗體，胃泌素抗體測定。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復。 3．胃癌。大出血者可有休克表現。 （3） 腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛。 2．體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。 2．癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。 2．放射治療：主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。 3．食管拉網細胞學可見癌細胞。（3） 肝臟體征。 （2） 內鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜病變有所改善。 2．藥物治療選擇：（1） 促進胃動力藥物：選用：甲氧氯普胺（滅吐靈）、西沙比利、多潘立酮（嗎丁啉）。 6．胃—食管核素顯像，有助于診斷。口服抑制胃酸藥可減輕。一般臥位，前屈時疼痛明顯，食酸性食物癥狀加重，有夜間反酸，間歇吞咽困難，出血。 5．食管壓力測定：，胃液易反流。 【 治療原則 】 1．一般治療：包括床頭墊高15cm，減少反流；少食多餐，低脂肪飲食，睡前不進食，肥胖者應減輕體重，避免用抗膽堿能藥物及煙、酒、咖啡。 2. 好轉標準 （1） 癥狀減輕。（2） 肺部體征。 2．食管Ｘ線病變處粘膜粗糙、充盈缺損、局部強直或狹窄。 【 治療原則 】 1．手術治療：無全身廣泛轉移，病變范圍在l0cm以內可手術治療。（