放療腫瘤內科臨床診療指南及技術操作規范(存儲版)

　　

【正文】 、IVa期推薦先行同步放化療，有效或病情無進展者作手術切除；病情進展或有遠處轉移者行姑息性化療。 血、尿常規、血生化（乳酸脫氫酶、尿酸）、血沉。 霍奇金淋巴瘤局限期HL的治療原則是化放療聯合，進展期患者以全身化療為主。對復發淋巴瘤可選用ESHAP。伴有巨大腫塊的：46周期ABVD方案，后續鞏固放療以化療為主，68周期ABVD，46周后評效，CR者+2周期鞏固化療，伴有巨大腫塊者給予鞏固性放療惰性淋巴瘤侵襲性淋巴瘤姑息治療白血病VDLP附：診療規范流程圖十、 三階梯鎮痛診療指南1 【制定規范的依據】《臨床腫瘤內科手冊》中國醫學科學院腫瘤醫院編著 2 【概述】癌性疼痛（cancer pain）（以下簡稱癌痛）是指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。如關節炎、風濕、痛風、糖尿病末梢神經痛等。規范化癌痛治療的標準是：0~10數字評估法評估疼痛程度＜3，24小時內爆發性疼痛＜3次，24小時內需要解救藥＜3次。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需給藥方式。 弱阿片類鎮痛藥物適用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階梯用藥而直接進入第三階梯治療。作為輔助藥物的標準是：增強阿片類鎮痛藥的鎮痛作用；減少阿片類藥物的毒性反應；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。此外，芬太尼透皮貼劑使用后仍有大量殘留，容易造成濫用，用過的貼劑應回收到醫院藥房，不能隨便遺棄。 靜脈給藥法 靜脈注射是最迅速、有效和精確的給藥方式，血漿濃度迅速達到峰值，用藥后即刻產生鎮痛作用，但過高的血漿藥物濃度可能會引起不良反應。 胸腔內注入藥物。 左手食指和中指固定住穿刺點皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗。 藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。同時，該法還便于人工呼吸術及心臟按壓術的同時進行。 舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。 ，每分鐘按壓18—24次為宜。4 【操作步驟】 穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。5 【注意事項】 放腹水速度要慢。 腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環素為妥。 急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當診斷需要時，可作骨髓液細菌培養或涂片找寄生蟲。 操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面側，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進約15cm，一般可達骨髓腔。穿刺方向應與背面垂直并稍向外側傾斜，余同髂前上棘穿刺。缺點為其后方有心臟和大血管，手術不慎，危險較大，且易引起病人恐懼。 注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。 如抽出液體為血液，應立即停止抽吸。此法最常用。 用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。 對某些病除抽取腦脊液作常規化驗培養，測定顱內壓力，同時可了解蛛網膜下腔有無出血阻塞等。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。3 【禁忌證】結核性膿胸。以1%普魯卡因20ml，先作插管處皮膚、皮下及肌層浸潤；至少有一半麻醉藥注射在胸膜外(注射針在抽得氣體或液體時，為胸膜腔內，針頭稍退出在不能抽得氣體或液體處，即為胸膜外)。切口以消毒紗布覆蓋，并以膠布固定，引流管必須垂直于皮膚，以免造成皮膚壓迫性壞死。觀察有無氣體或液體溢出。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。6 【注意事項】　　如放出腦脊液含有血色，應鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。5 【操作方法】 體位：患者側臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面，左手繞過腘窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴張到最大限度，以便于穿刺。3 【適應癥】 疑有中樞神經系統疾病(包括不明原因的驚厥或昏迷)，需要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治療過程中，需動態觀察腦脊液改變以判斷療效者。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。 左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。 心包腔內注射藥物。注意穿刺深度最多不可超過15cm，余同髂前上棘穿刺。角，余同髂前上棘穿刺。 髂后上棘穿刺：其優點為術者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質較厚，骨髓液量多，不但穿透機會少，且易成功。 用1%普魯卡因局部麻醉，深達骨膜。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。初步放液一般不宜超過3000ml，以后每次不可超過5000ml。 放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。 疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。 仰臥壓胸人工呼吸法：操作步驟：，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現呼吸動作，病人肺內的氣體則自行排出。 口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復創造條件，力爭挽救生命。包裹性積液可結合X線或超聲波檢查決定。3 【適應癥】 抽液幫助臨床診斷，以明確病因。目前多用于急性疼痛時的臨時給藥和癌癥患者的爆發痛時給藥。 經皮膚給藥法 芬太尼透皮貼劑是目前唯一通過透皮吸收的強阿片類藥物，適用于慢性中度疼痛或重度疼痛。它還可針對特殊疼痛產生獨特的效果，但該類藥物除皮質類固醇外起效均晚，一般約2周后生效。7 【常用的三階梯藥物】 非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥是癌痛治療的基礎藥物。 按時給藥 即按照規定的間隔時間給藥，如每隔4小時一次或12小時一次。5 【癌痛的控制目標】應使患者達到夜間睡眠、白天休息、活動和工作時無疼痛。 與腫瘤相關的疼痛，如由患者長期臥床引起的壓瘡、便秘、肌肉痙攣等引起的疼痛。全身癥狀:發熱、盜汗、體重減輕。侵襲性淋巴瘤：以化療為主，首選CHOP（CTX,VCR,ADM,PDN）、ECHOP (VP16,CTX,VCR,ADM,PDN)。5 【臨床分期】I期病變侵及單個淋巴區域，或單個結外部位II期病變侵及≥2個淋巴區域，但均位于膈肌的一側，或某一淋巴結部位的病變已直接侵入膈肌同側的某結外器官（IIE）III期病變已侵及膈肌兩側的淋巴結或淋巴組織，可以伴有某一鄰近結外器官的侵犯（IIIE）IV期廣泛結外器官受累，伴或不伴有淋巴結受累A：無B癥狀；B：發熱≥38℃、盜汗、6個月內體重減輕超過10%以上無其他可解釋的原因。 影像學及實驗室檢查 X線檢查、CT、超聲、胃腸造影等。目前推薦先行同步放化療，有效或病情無進展者作手術切除；病情進展或有遠處轉移者行姑息性化療。5 【臨床分期】原發腫瘤（T）Tx：原發腫瘤不能確定；To：無原發腫瘤證據；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結構；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結構，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術切除。超聲檢查：主要用于發現腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。 癥狀： 增敏化療　　在放療期間增敏化療的方案是：　　DDP：5070mg/m2 ＋ 5FU：4g/m2（96小時持續靜脈滴入），放療第1和29天。 轉移性子宮頸癌。組織學活檢病理是最終確診的金標準。術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查出現的大腸腺瘤均推薦切除。IV期 以全身化療為主，必要時輔助以其他治療手段 靶向治療有條件的可選用靶向治療。II期 有下列因素之一者應行術后輔助化療：① 淋巴結取樣不足，少于14個（NCCN）② T4ⅡB ③血管、淋巴管侵犯 ④病理分化程度差⑤術前有穿孔和（或）腸梗阻 ⑥患者要求輔助化療。 輔助檢查： 影像學及實驗室檢查：結腸鋇劑灌腸 、腹部B超檢查、糞便隱血檢查、血常規、血生化檢查和腫瘤標記物（CEA、CA199）檢查、必要時行腹部CT檢查 。 介入治療8 【隨訪】治療后2年內每3個月、2年后每6個月隨訪一次，復查血常規、肝腎功能、血清腫瘤標志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年復查1次，復查血常規、肝腎功能、血清腫瘤標志物、腹部CT/B超、胸片。　　3 【輔助檢查】 血生化檢查 腫瘤標志物檢查：CEA、CA199。 肝癌的系統全身治療 　適應癥：合并有肝外轉移的晚期患者；雖為局部病變，但不適合手術治療和肝動脈介入栓塞化療者；合并門靜脈主干癌栓者。適應癥：全身情況良好、無腹水、肝功能代償、腫瘤位于一葉或半肝，無轉移。AFP＞400ng/mL一個月；或AFP＞200ng/mL持續二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應通過影像學檢查確診。 血常規、血液生化、乳腺癌標志物的檢測每6個月一次，3年后每年一次。針對HER2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。a．根據患者月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。 化療藥物與方案：應根據患者特點、治療目的，制定個體化方案；化療方案與注意事項 首選含蒽環類藥物聯合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）； 蒽環類與紫杉類藥物聯合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 蒽環類與紫杉類序貫方案，如AC224。4 【臨床分期】原發腫瘤（T）TX　原發腫瘤不能確定。內鏡檢查每年一次。2 胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。癌癥早期幾乎不會有癥狀，以消瘦為最多，次為胃區疼痛，食欲不振，嘔吐等。附：診療規范流程圖化療新輔助化療加手術治療或手術治療加輔助化療小細胞肺癌非小細胞肺癌廣泛期局限期手術、術后輔助化療IV期II期手術I期III期確立診斷、分型分期胸部正側位片和CT檢查、纖支鏡氣管鏡檢查或CT引導下穿刺獲得病理學診斷、痰細胞學檢查、胸水癌細胞檢查。靶向治療：有條件的非小細胞肺癌可選用吉非替尼或厄洛替尼作為二、三線治療。不可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。完全性切除N1Ⅱ期肺癌，建議行術后輔助化療。廣泛期系指超過上述范圍。　　　N2 轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。　　　Tis 原位癌。 必要時行腦CT或MRI檢查。 臨床表現 腫瘤所引起的局部和全身癥狀：咳嗽、血痰、胸悶憋氣或胸痛、發熱氣促。當前醫學科學技術迅猛發展，新理論、新技術、新設備不斷涌現，為適應醫學的進步，我院今年在《診療指南與技術操作規范》（2013年版）的基礎上，參照中華醫學會《臨床診療指南》（人民衛生出版社）和中華醫學會《臨床技術操作規范》（人民軍醫出版社），結合我院的實際，重新編寫完成《臨床診療指南》和《臨床技術操作規范》。 影像學及實驗室檢查 胸部X線檢查和CT檢查。4 【鑒別診斷】肺結核、肺炎、肺部良性腫瘤、肺轉移瘤、縱隔腫瘤等病鑒別。　　 T3 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以內的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。　　　M0 無遠處轉移。 非小細胞肺癌治療原則。完全性切除T3Ⅱ期肺癌，建議行術后輔助化療。NCCN臨床指南對局部晚期NSCLC推薦進行同期化放后鞏固化療。　　完全緩解的局限期小細胞肺癌，推薦預防性腦照射。必要時行腦CT或MRI檢查、必要時行全身骨掃描和PET檢查。1/3患者可捫及結節狀腫塊，堅實而移動、多位于腹部偏右相當于胃竇處，有壓痛。遠處轉移（M）MX遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移 M1 有遠處轉移 胃癌的TNM分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0　T2 a/bN0M0II期T1N2M0　T2 a/bN1M0　T3N0M0ⅢA期T2a/bN2M0　T3N1M0　T4N0M0ⅢB期：T3N2M0IV期：T4N1～3M0　T1～3任何NM0　任何T任何NM16 【治療原則】 手術治療　　手術治療原則：手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。 影像學檢查：乳腺鉬鈀攝影、乳腺超聲。　　T1　腫瘤最大直徑≤2 cm　　T1mic　微小浸潤癌，最大直徑≤ cm　　T1a　 腫瘤最大直徑＞ cm， 但≤ cm　　T1b　 腫瘤最大直徑＞ cm， 但≤1 cm　　T1c　 腫瘤最大直徑＞1cm， 但≤2 cm　　T2　腫瘤最大徑大＞2cm， 但≤5 cm　　T3　腫瘤最大徑＞5 cm　　T4　無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚　　T4a　腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌　　T4b 　乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側乳腺的皮膚衛星結節　　T4c　同時包括T4a和T4b。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量。