護理查房20xx(存儲版)

　　

【正文】 干燥，床單位整潔。防止脫出，告知患者及家屬管道護理的重要性。護士XX：我說一下焦慮的護理 ，消除焦慮情緒，積極配合治療。護士XX：我說一下關于舒適度的護理 。201655患者神志清，精神差，氣管插管已拔，鼻塞吸氧，記出入量，℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓110/72mmHg全身皮膚粘膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發紺，雙側呼吸音粗，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢不水腫。生命體征穩定，全身皮膚粘膜黃染，腹部平坦，未及局限性包塊，全腹無明顯壓痛，尿道口無明顯紅腫，留置尿管。患者于2016627晚間出現排尿困難，給予留置導尿處理，引流出深黃色尿液，無特殊不適。，增強患者信心，鼓勵患者積極面對疾病。素體肥胖者適當控制飲食，高血壓患者飲食不宜過飽，急性發作嘔吐劇烈者暫時禁食，嘔吐停止后可給予半流飲食。，不宜過度疲勞。偶呈雙側性。病人常伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗及血壓下降。（3）持續高流量吸氧。各種抗高血壓藥理作用不同，用藥要因人而異，應在醫生指導下服用。（1）消除或減輕情緒緊張的促進因素，鼓勵病人保持最佳心理狀態。指導患者采取正確體位，以防止發生窒息，可按揉雙側內關、合谷、足三里等穴，以降血壓止吐。、頭痛者，可用菊花泡水代茶飲。（二）頭痛、持續時間、發作次數及伴隨癥狀。環境宜清靜，避免聲光刺激。宜少食多餐，忌產氣性食物，忌辛辣、煎炸或過甜、過咸食物，禁食誘發喘病的食物。B超示：雙腎囊性病變，前列腺增生。入院診斷：中醫診斷：眩暈病 肝火亢盛西醫診斷：，極高危。，惡心，嘔吐，抽搐等TUR綜合征表現，一旦發生立即報告醫生處理。生殖器外觀正常，雙側睪丸位置正常，無壓痛，雙側附睪無腫大，無壓痛，尿道外口無狹窄，無分泌物，肛門外口緊張，前列腺二度大，兩側葉光滑，未觸及明顯包塊，質軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。尿道外口無狹窄，無異常分泌物。患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經尿道膀胱腫物姑息性電切術，術后存在以下護理問題： ，與麻醉有各種管路有關 ，低于軀體需要量 ：出血感染護理目標： 護理措施：，及時巡回病房，協助患者床上活動。并簽拒絕手術治療同意書，后患者扔間斷出現肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側髂內動脈栓塞術后，行經尿道膀胱腫瘤姑息性電切術，手術過程順利，術后給以抗感染、補液、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療，術后病理結果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級別，現患者為求進一步治療于我院門診以膀胱癌收住我科。專科情況精神較差，查體不合作；運動性失語、失認。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。預防接種史不祥，無家族遺傳病史。目前仍只能平臥在床，失語氣管導管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側肢體無活動，可進食，生活不能自理。一定要戒煙，戒酒，保持心態平衡，不讓情緒過于興奮波動，同時還要保證充足的睡眠。：患者應攝取低熱量飲食。宜清淡、易消化、富營養，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒煙酒。（2）擴血管藥物：靜脈滴注速度過快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過程中，尤其是剛開始使用擴血管藥物時，須監測血壓變化，注意根據血壓調節滴速。少數因腎功能減退，補鉀過多而致高血鉀，嚴重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。（5）加強皮膚口腔護理：長期臥床患者應勤翻身，以防局部受壓而發生皮膚破損。對臥床患者應照顧其起居，方便患者的生活。（4）藥物作用如洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。（3）心臟負荷加大妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。輔助檢查心電圖 心臟彩超 胸片/胸部CT 實驗室檢查：心肌酶、肌鈣蛋白、肝功、腎功、離子、BNP、凝血常規、血常規、大小便常規三、藥物治療強心劑：洋地黃類（地高辛）和非洋地黃類：利尿劑：保鉀利尿劑（螺內酯）、排鉀利尿劑（速尿、雙克）β受體阻滯劑：倍他樂克血管擴張劑：欣康腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）醛固酮拮抗劑四、護理診斷氣體交換受損（impaired gas exchange）與左心衰竭致肺淤血有關有皮膚受損的危險與強迫體位有關體液過多（fluid volume excess）與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關活動無耐力（activity intolerance）與心排血量下降有關 焦慮與窒息感有關潛在并發癥：洋地黃中毒、血栓栓塞五、護理措施（1）保證患者充分休息：應根據心功能情況決定活動和休息原則：心功能一級患者，可不限制活動，但應增加午休時間；輕度心力衰竭（心功能二級）患者，可起床稍事輕微活動，但需增加活動的間歇時間和睡眠時間；中度心力衰竭（心功能三級）患者，以臥床休息，限制活動量為宜；重度心力衰竭（心功能四級）患者，必須嚴格臥床休息，給予半臥位或坐位。（4）吸氧：一般流量為2～4L/min，應觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節律、深度的改變，隨時評估呼吸困難改善的程度。（2）定期觀測水電解質變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現乏力、腹脹、心悸、心電圖出現U波增高及心律失常，并可誘發洋地黃中毒。給洋地黃類藥物前應詢問患者有無惡心、嘔吐，并聽心率，如心率低于每分鐘60次或節律發生變化（如由原來規則變為不規則，或由不規則突然變為規則），應考慮洋地黃中毒可能，立即停藥，同時與醫師聯系，采取相應處理措施。n 2．堅持合理化飲食。病情好轉后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態等不良后果。飲食應少油膩，多蔬菜水果，對于已經出現心力衰竭的病人，一定要控制鹽的攝入量，鹽攝入過多會加重體液潴留，加重水腫，但也不必完全免鹽。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液營養腦神經，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉，轉出ICU繼續治療，治療效果不佳出院。否認外傷史；否認輸血史。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。給予積極術前準備，執行手術治療，當時患者及其家屬拒絕手術治療，反復卻阻無效