20xx護理文書書寫年度總結(存儲版)

　　

【正文】 對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。記錄時間應具體到分鐘 要求：（1）醫生開出病危、病重醫囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。是病歷的重要組成部分。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。如在14天內又行第二次手術,則將第一次手術天數作為分母,第二次手術天數作為分子填寫。脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次。:可作為需觀察增加內容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫。②護理級別。⑨靜脈點滴用藥。2．靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫囑,護士嚴格按醫囑分步執行。另取一張醫囑單,在第一行格內寫“重整醫囑”,并在日期和時間欄內注明當時重整醫屬的日期和時間。適用于所有病重病危患者,以及病情發生變化、需要監護的患者。出現異常情況者(如壓瘡病歷書寫規范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。次晨7時用藍黑筆總結24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。器械護土和巡回護土簽名。(5)清點時,如發現器械、敷料的數量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫師共同查找,如手術醫師拒絕,應報告上級醫師處理。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(周數)等。入院、轉入、死亡應標明于幾時幾分。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。(2)輸液反應引起的發熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。留置導尿者用⊙表示。每周測體重一次。用藍黑鋼筆簽字。內容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質、量、健康指導等。其它監護內容根據醫囑要求記錄。1用監黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。項目填寫齊全，無漏項。如總結24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內寫“余液多少毫升”。護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。具體要求：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。二、醫囑單 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。體重：以Kg為單位。小便：以次為單位。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復正常后，連續觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數應寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術的手術日數，如6? 填至術后l4天為止。,巡回護土將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。(2)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。一、內容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。單位為升/分(L/min),直接在相應欄內填人數值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數值單位。,可在第一項和最后一項醫屬的日期、時間欄內簽注處理、執行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。臨時備用醫囑(SOS醫囑)僅在12小時內有效,過期尚未執行則失效。三、書寫要求、停止時間應當由醫師書寫。①常用口服藥。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執行護士簽名,不歸人病歷。,陽性用紅筆寫“+”表示。尿失禁和留置尿管用“*”表示。若為下肢血壓應標注。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。:用阿拉伯數字填寫,自住院日起為“1”連續寫至出院。第一節體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關情況,以護士填寫為主。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等（五）其他護理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫療文件有護士按規定順序排列好，置病歷夾內保管出院后，醫護人員應及時將所有的醫療文件填寫并檢查完畢，有護士按規定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護士應遵守“病歷書寫規范和保存制度”及“保護性醫療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫務人員不得進入辦公室翻閱病歷② 本院醫務人員除了教學醫療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經醫務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。? 出院護理記錄樣例 1110am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解? 護理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據醫囑進行的治療，如打止痛藥、發燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫生，患者及家屬需要簽字如何減輕護理記錄書寫負擔⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規賦予的修改方式書寫護理記錄要有連續性 危重患者護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。保護醫護人員，作為糾紛時舉證的依據一般患者護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單? 即下病危、病重通知、監護室患者，其余用一般患者護理記錄單? 護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應根據醫囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術后護理記錄，手術后連續記錄四次，直到生命體征平穩，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格? 手術天數：第一次手術和第二次手術的天數按規格要求填寫。1在臨時醫囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施，體現中醫辨證施護內容。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數