20xx護理文書書寫年度總結-文庫吧資料

　　

【正文】 數、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數)等。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。第一節體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關情況,以護士填寫為主。護理文書均可以采用表格式。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾。是病歷的重要組成部分。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等（五）其他護理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫療文件有護士按規定順序排列好，置病歷夾內保管出院后，醫護人員應及時將所有的醫療文件填寫并檢查完畢，有護士按規定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護士應遵守“病歷書寫規范和保存制度”及“保護性醫療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫務人員不得進入辦公室翻閱病歷② 本院醫務人員除了教學醫療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經醫務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。重點突出、簡明扼要、有連貫性。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。記錄時間應具體到分鐘 要求：（1）醫生開出病危、病重醫囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。? 出院護理記錄樣例 1110am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解? 護理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據醫囑進行的治療，如打止痛藥、發燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫生，患者及家屬需要簽字如何減輕護理記錄書寫負擔⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規賦予的修改方式書寫護理記錄要有連續性 危重患者護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。自訴：“心慌、胸悶。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院；心梗患者經急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果? 病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內容、效果護理措施護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。”℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。保護醫護人員，作為糾紛時舉證的依據一般患者護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單? 即下病危、病重通知、監護室患者，其余用一般患者護理記錄單? 護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應根據醫囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術后護理記錄，手術后連續記錄四次，直到生命體征平穩，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。在醫生寫明停止時間后失效停止醫囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。然后根據醫囑記錄血壓，手術當天記錄一次 ? 出入量：根據醫囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規測試７am、３pm體溫? 新入院、轉入、℃應連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫囑單醫囑是醫生根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫務人員共同執行，護士在執行醫囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫囑，須待問、查清后方可執行內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格? 手術天數：第一次手術和第二次手術的天數按規格要求填寫。第三篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫療、保健、教學、科研、醫院管理其著重要作用② 是解決醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等事項的重要依據 書寫基本規范：、真實、準確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責任如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。青霉素陽性結果用紅墨水記錄在體溫單首頁。1在臨時醫囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。1護士執行醫囑后，要在執行醫囑的時間欄內或門急診病人手冊相應醫囑項目的右下方，注明執行時間并簽全名。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。1設定項目以外的情況，如專科癥狀、體征和處置要點等其他內容記錄在“病情觀察及措施”欄中。病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的