病歷質量監控管理制度(存儲版)

　　

【正文】 （六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。處方醫師應具備執業醫師資格，并到醫務管理處注冊簽名留樣。病程記錄時間。（二）行為程序考核醫囑部分4個位點⑴開列時間及簽名確切清楚。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。二、考核辦法抽檢病歷不少于開放病床數的1/3。住院病歷書寫質量二級考核制度為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《湖南省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。造成嚴重后果的，按情節輕重給予行政處分。《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[2010]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。第五篇：病歷質量管理制度病歷質量管理制度病歷書寫制度一、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（3）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。（3）病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。病程記錄由經治醫師負責記錄，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（11）各種檢查報告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。病例討論要求由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務資格的醫師主持。病例討論記錄的格式一、討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規定時間內完成入院記錄；（2）未在規定時間內完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據、鑒別診斷）及診療計劃；（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；（4）未在規定時間內完成手術記錄；（5）缺有創檢查（治療）、手術同意書或有創檢查（治療）、手術同意書缺患者（近親屬）簽名確認；（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；（7）有明顯涂改。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。扣分標準：有明顯涂改10分 有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤10分 僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名2分/處 排版格式、字型、字體、字號明顯混亂無規律3分 字跡潦草難認或有3處以上錯別字2分 修改處缺修改日期或修改人簽名1分/處 正常修改明顯影響病歷整潔1分 重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版1分/處 簽名潦草不能辨認1分/處 病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）住院病歷終末質量評分標準一、住院病歷終末質量評價每周進行1次二、住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首頁簽字、回收率三項內容組成。五、病歷回收執行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數占科室出院總數的百分比即為該科室該項目得分。10分缺手術同意書或手術同意書缺患者（近家屬）簽名確認。（3）上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。運行病歷檢查標準一、運行病歷的檢查內容除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。病例討論記錄病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。四、病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。病歷討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業務水平提高、培養住院醫師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫療質量，特制定病例討論制度。（10）凡決定轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。（1）新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既入史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等等，由醫師書寫簽字。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。 新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。、質控辦、院醫療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。二、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度（一）、考核目的為進一步規范醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。扣罰的數額上交院財務。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。⑶病程記錄中每周必須有醫療組長查房分析意見。1轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。處方檢查的具體項目、要求詳見“新晃縣人民醫院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規定病種（指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。被修改六處以上者應重新抄寫。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。?（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，