病歷質量監控管理制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 求必須符合“新晃縣人民醫院處方質量管理規范”中所規定的要求。處方檢查的具體項目、要求詳見“新晃縣人民醫院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規定病種（指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫師必須注明理由。處方醫師應具備執業醫師資格，并到醫務管理處注冊簽名留樣。處方考核分數≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。質管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫療質量通訊》上予以通報。關于病歷質量時間行為程序監控考核辦法的通知各科室：為著力貫徹執業醫師法，努力提高醫療質量，并確保基礎醫療活動運行的安全、穩定、有效，從源頭上防范糾紛的發生，在全面執行既有規章制度的基礎上，對醫院臨床醫療活動實施時間——行為程序進行監控考核，辦法如下：一、監控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點接診時含住入或轉入即刻的時間及醫師診視即刻的時間。醫囑開列時間。查房時指查某一病員的具體時間。首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。醫囑修改時間。病程記錄時間。病情變化時間及醫生到位的準確時間。搶救、應急處理的準確時間。上級醫師診視時間。與家屬溝通的具體時間。1術后首次病程記錄時間。1轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。（二）行為程序考核醫囑部分4個位點⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫囑符合治療原則。⑶符合書寫規范。⑷不得涂改。病程記錄部分⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。⑵首次病程錄須由本院經治醫師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。⑶病程記錄中每周必須有醫療組長查房分析意見。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。⑺對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。⑻48小時內必須有二級醫生或醫療組長分析意見，內容包括補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法抽檢病歷不少于開放病床數的1/3。受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認。三、考核結果的界定及執行考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數，整改時限下月抽查時。扣罰的數額上交院財務。考核由醫教處組織質管人員完成，臨床科室有權監督考核工作。住院病歷書寫質量二級考核制度為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《湖南省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。二、考核標準以全國病案質量監控委員會《住院病歷質量評價標準(試行)》為標準三、考核方法月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質檢報告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋）。發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。第三篇：病歷質量監控管理制度（最終版）病歷質量監控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范》、《四川省病歷書寫規范》、“四川省住院病歷質量評分標準”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。二、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度（一）、考核目的為進一步規范醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。（二）、考核標準以“四川省住院病歷質量評分標準”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。（三）、三級質控二級考核方法：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“四川省住院病歷質量評分標準”的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。二、病歷質控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《四川省住院病歷質量評分標準》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，住院病