福建省三級精神病醫院評審實施方案-文庫吧在線文庫

　　

【正文】 項 目 分值 扣分 得 分 五、教學科研管理與水平 70 六、技術水平 100 教學管理與水平 20 七、統計指標 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級精神病 醫院評審實施方案 一類指標 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結果 核定并實際開放床位數≥ 300 張 查閱當地衛生、編制部門文件和醫院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。 出院病人平均住院日≤ 60 天 10 查閱醫院有關資料，達不到要求扣 10 分。醫院內設科室名稱規范； 醫院應 當根據國家有關規定，結合本院實際，制定規章制度、崗位職責； 醫院應采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認真執行； 醫院有國家、省和醫院頒布制定的診療規范和常規并認真執行。 建立和完善高、中、初三級衛生專業崗位制度，其數量比例合理； 醫院有動態配備醫護人員的方案，并按實際開放床位動態配備醫護人員； 建立與完善衛生專業人員梯隊 制文件要求落實獎懲制度，發現一個科室不落實，扣 2 分； 無中、長期發展規劃、或規劃未經職工代表大會通過、未向全院公布，各扣 1 分； 無年度工作計劃，扣 2 分； 未按發展規劃和年度計劃要求實施組織，并對發展規劃和 年度計劃執行情況進行檢查的，扣 2 分； 無院務公開制度和公示欄扣 1分，未按規定定期進行公開扣 2 分； 未按要求開展兩個滿意度調查，扣 2 分； 兩個滿意度未達到要求的不得分。 完成衛生行政部門交辦的社區精神病防治任務， 有健康教育負責部門，醫院設固定的健康教育專欄。 醫院發展規劃中必須體現信息化建設內容，部門必須有專項規劃。 查閱有關財務管理組織機構設置資料，衛生部《關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定》的財務部門 14項主要職能，發現 1 項未納入財務部門統一管理，扣 1 分；設有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不扣分； 財務收支未統一管理、統一 核算，扣 3 分，發現賬外賬、“小金庫”不得分； 發現任用無 會計從業資格證書的人員從事會計工作的，每發現 1 人扣 1 分； 抽查會計憑證、賬簿、報表、財務分析報告等會計資料，發現未按國家規定執行，每 1 項扣 1 分； 現場盤點出納和抽查 1 個收費崗位的庫存現金，發現與賬表不符的，扣 1 分。患者出院時，提供詳細的總費用清單。 查閱醫院獎金分配辦法，發現科室承包、開單提成、處方回扣、醫務人員獎金分配與醫療服務收入直接掛鉤不得分。 醫院對大型設備運行情況的分析報告主要包括設備使用率、陽性率、財務分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等； 分析報告應送院領導、有關科 醫院的建設布局影響隱私權的保護；布局或設施不適應病人的實際需要，不符合醫院感染管理和傳染病管理要求的，發現 1 處，扣 1 分。 醫院應建立健全醫療質量管理相關委員會。 醫院有“三基”訓練和崗前培訓制度并組織實施； 科室應定期組織醫、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標，優良率達到 85%以上； 合執行情況，如財務、總務、設備、院辦等。 （ 2）制定康復計劃，實施康復治療 （ 3）功能區齊全 門診工作質量管理與持續改進 （ 1） 合理 設置 門 診 專科室， 依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量 330 25 20 7 7 6 20 5 住院患者均有適宜的診療計劃； 持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟； 加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容； 有 康復科 和室內康復場所 1．有精神病人的院內康復計劃 2．組織病人，積極參加各類康復活動，嚴格執行康復程序和完成康復療程 至少有作業、體療、娛療區。值班醫師能勝任急診搶救工作。 ，夜間有燈光；有專門的出入門。 2 分，無燈光扣 1 分，無專門出入門 扣 2 分 3．藥品數量不符要求、放置不規范各扣 2 分 ,扣 1 分。 , 確保醫療安全 。 量化統計正確報告評價客觀評價與結果一致 ， 他評量表人員需經 過一致性檢驗 開展抑郁量表測驗、副反應量表測驗、臨床大體量表測驗、臨床療效總評定量表 CGI、焦慮自評量表 SAS、癥狀自評量表測量（ SCI90）、護士用住院病人觀察量表、精神護理觀察量表、簡明精神病量表測驗（ BPRS）、抑郁自評量表（ SDS）、躁狂量表測量 BRMS、 生活事件量表（ LES）、兒童行為問卷、社會功能缺陷篩選量表、強迫癥狀問卷、日常生活能力量表、陰性癥狀評定量表（ SAPS）、成人智殘評定量表、陽性癥狀評定量表測驗（ SANS）、遲發性運動障礙評定量表、老年病例全面觀察量表、精神狀態全面量表、兒 童行為量表（ CBCL）、長谷川癡呆量表（ HDSD）、簡易智力狀態檢查（ MMSE）； 查心理測驗室心理測驗工具及病例資料 ,缺 1 種扣 1 分 查 10 份心理測驗報告 ,一處不符合扣 分。委托項目沒有委托合同及規定的扣 分； 未按照 核準的醫學檢驗診療科目登記開展臨床檢驗的每項扣 分，新增專業 沒辦理變更手續扣 分 或 超出已登記的專業范圍開展臨床檢驗項目扣 分，仍使用衛生部已淘汰檢驗項目的每項扣 1 分； 實地查看，不相適應的扣 1分； 檢驗項目不達標少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢 驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程不全者扣 分，無制定每項扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國家有關規定扣 1 分。職稱達不到的每人扣 分。 時、不完善 1 項扣 1 分 。 （ 5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。 ，無護送設施及保護措施各扣 1 分。 人有專人護送入院，并有護送設備及保護措施。 2. 查門診排班表，并現場查看，發現 1 人不符扣 1 分。 醫院應對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追 蹤管理與評價，并有記錄； 項目負責人應對 新開展的 醫療技術全過程中各個關鍵環節進行風險預測與評估，一旦意外發生，立即采取 個科室未組織“三基”考核，扣 1 分； 現場考核 510 名醫師“三基” 掌握水平， 1 人不合格扣 2 分；考核優良率達不到 85%,扣 5 分； 查閱相關文件未建立技術準入制度扣 4 分 ,制度不落實 ,發現開展 1 項須經批準而未報批的技術項目或 應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明技術的， 扣 2 分； 查 35 項 新技術、新項目， 發現 1 項 未制定安全方案，扣 1 分；安全方案不落實，扣 1 分； 當情況發生改變時，未嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施的，扣 1 分； 未按規定對需要重新恢復的技術進行評估的，扣 1 分； 未建立醫療技術損害處置預案扣 2 分 。 醫院建立并落實醫療質量責任追究制， (醫療質量考核責任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤 )； 醫院制定的醫療質量管理方案應體現持續改進的原則和具體措施，通過檢查、分析、評價、反饋等保證醫療質量的持續改進。 未制定設備采購、保養、維修與報廢、調撥制度，缺 1 項扣 2 分；制度不落實，扣 1 分；現場抽查，發現1 件設備不能正常使用的，扣 1 分。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可 建立健全醫療設備采購、保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態 加強大型醫療設備合理應用情況分析 20 4 3 3 3 2 重點核查新建或近年改建的醫療場所，醫療布局和服務流程等，應符合醫療、護理、院感控制和傳染病管理等要求； 醫院基本建設工程應實行招投標制、監理制、項目法人責任制、合同制。建立按崗取酬、按工作量、服務質量和工作業績取酬的分配機制。嚴格執行年度預算，并進行預算執行情況分析。 現場檢查工作站軟件系統的操作權限，查看數據修改的痕跡保留情況，權限管理不規范，扣 2 分，痕跡保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規程、安全管理制度、應急預案，每缺一項扣 1 分； 每缺一項扣 1 分； 171 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （六）財務與價格管理 根據會計業務需要設置會計機構， 并按工作需要科學設置會計崗位， 配備數量相當、持有有效會計從業資格證書的人員從事會計工作。 無定期開展社區精神衛生培訓與技術指導扣 2 分， 根據衛生行政部門提供資料和查閱醫院資料，未及時完成衛生行政部門交辦指令性任務，扣 2 分。 中、高級衛 生技術人員繼續醫學教育學分達標率≥ 90%； 重點專科的高、中、初三級醫護人員結構合理； 對重點專科建設應有傾斜政策和資金支持； 建立重點專科學科帶頭人選聘制度，重點專科學科帶頭人應具備高級職稱； 制定崗位職務聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用； 醫院應制定不同類別衛生技術人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關內容； 建立健全規章制度并組織實施有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染； 有專門部門或人員負責傳染病 訓時間安排）、總結、評估， 無經費支持，學分管理不規范，各扣 1 分； 中、高級衛生技術人員參加繼續醫學教育學分達標率＜ 90%扣 2 分，達標率＜ 85%的扣 3 分， 查醫院的重點專科 重點專科高、中、初三級醫護人員結構不合理，扣 2 分； 醫院對重點專科建設在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2 分； 醫院未制定重點專科學科帶頭人選聘制度，扣 2 分。 醫院應當根據實際制定并實行目標管理責任制； 醫院制定的目標管理責任制應突出醫療質量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規定的經濟措施； 查閱醫院組織機構設置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設置或分工不合理，不能起到作用的，扣 2 分。 10 根據《福建省病歷書寫規范（ 2020 年修訂版）》住院病歷質量評定標準（試行）進行評價，達不到要求扣 10 分。 不得超范圍開展診療活動 現場抽查，發現有 1 個科室超出登記的診療科目的范圍即為不合格。 四、評分辦法 1． 一類指標有一項不符合要求，即為“不 合格”。 2． 二類指標不計得分，只計扣分。 1 年內因違法、違規被衛生行政部門記分不得超過 30分 查閱當地衛生行政管理部門相關資料，超過 30分即為不合格。 163 項 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內至少有 1 項國家級（或 2 項省部級）科研立項， 或 1 項省部級三等獎（或 2 項廳級二等獎）以上成果； 三乙：三年內至少有