急診留觀病歷書寫制度-文庫吧在線文庫

　　

【正文】 護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫療質量，開展教學、科研工作，完成醫院交給的相關工作。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病案和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。八、藥物應寫全名，不得簡寫，不得書寫化學分子式如AL(OH)3，FeSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標明劑量的藥物應寫明片、丸、毫升。十二、開具、執行和停止醫囑必須簽名并注明時間。LC—017：處方制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日一、醫院醫師、藥師應當嚴格執行衛生部《處方管理辦法》。醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，其處方權即被取消。（四）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。（四）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。十三、醫師利用計算機開具處方后，藥劑人員需打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，具備醫師簽名者方有效。藥學專業技術人員簽名式樣應在醫務部、藥學部留樣備查。二十、藥學專業技術人員調劑處方時必須做到“四查十對”。處方保存期滿后，經醫院主管領導批準、登記備案后，方可銷毀。常規會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師、3年以上主治醫師擔任；院內大會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師擔任；點名會診被點名會診醫師應及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診專業，應安排主任、副主任醫師擔任；緊急會診可由總住院醫師或值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。（八）應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。2．醫務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實情況，對科室安排不具備會診資質、不在規定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，每次扣罰責任人50元、扣罰科主任當月津貼的25%，扣科室醫療質量檢查分數3分，院內通報批評；對無故不參加院內大會診者，每次扣罰責任人100元，扣罰科主任當月津貼50%，扣科室醫療質量檢查分數 6分，院內通報批評。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內補辦書面手續。10．會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫院所在地的規定執行。LC—019：病例討論制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫院應選擇適當的在院病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。（二）凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。（二）討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。診斷書寫要規范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應寫待查，并寫出首先考慮的可能診斷。如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經治醫師書寫留觀期間的病情觀察記錄：如病人入院，則急診病歷入相應科室，出院時，由經治醫師記錄病員住院期間的記錄和出院醫囑。四、救治記錄：包括時間、生命體征和病情變化、救治措施。三、病案首頁必須逐項正確填寫，不能漏項，地址應填寫詳細住址或單位名稱。五、醫囑單的填寫：臨時醫囑單嚴格按“醫囑”書寫要求進行。患者出觀時，必須記錄出觀時情況，出現醫囑及注意事項等。5．有條件者凡急診就診者的病歷封面內容、就診時的主要臨床表現（病史與體征）、分診科別等內容分診臺輸入計算機或登記入冊，長期保存。10．急診室搶救危重患者時，應按《病歷書寫規范》規定書寫搶救記錄。2．由普通門診轉來留觀者，應按照首診負責制的要求，由轉入科室寫好門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項，并將患者護送到急診科，但到急診科后必須重新掛急診號并買急診病歷。8．留觀出院者帶藥一般不超過3天，急診休息證明一般不超過7天。實驗室檢查結果：實驗室及其他輔助檢查的重要陽性結果以及有關的陰性結果。尿常規：正常 大便常規：正常 胸片：正常初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。初步診斷：急性腹痛原因待查1．胰腺炎 2．急性胃炎處 理：2．暫禁食12小時。醫師簽名：第五篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(三)、門診病歷的書寫要求:。醫師簽名： :00 腹痛稍有減輕，液體繼續滴注，心肺無異常發現，上腹仍有壓痛。病后無寒顫、發熱、無腹瀉，小便正常。大、小便正常。實驗室檢查 初步診斷 處理與建議醫師簽名：急診留觀病歷一般資料（詳見急診病歷封面附頁）分診科別、就診時間 主訴現病史：包括起病時間，發生發展，重要陽性癥狀及有關陰性癥狀，診治過程。搶救危重患者應有搶救記錄。急診留觀病歷留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據，必須以極端負責的精神和嚴謹的科學態度書寫，做到準確及時。初診病歷記錄書寫內容應當包括封面、就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。第四篇：急診留觀病例（范文）綏棱縣中醫醫院急診（留觀）病歷【要求】 急診病歷1．凡來急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。危重癥或疑難病例應有上級醫師查房記錄。所有表格都必須填寫，不能留空白。八、院前急救病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、突出重點。病人交接情況記錄可作為附頁。另外，還應記錄與患者交待的重要注意事項1醫師必須簽全名。現病史內容必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料。特殊病例需有醫院職能部門人員或院領導參加討論。（三）舉行醫院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準備，收治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，做好發言準備。如有違犯，一經查實將按照我院相關規定進行處理。LC—018：會診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日6．醫師在會診過程中發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫院診治。必要時，分管院長和醫務部主任參加。LC—018：會診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日（十）會診科室可根據病情，直接申請高級醫師會診或點名申請某醫師會診。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。二、院內會診（一）院內會診包括院內常規會診、院內大會診及院內急會診。二十一、藥學專業技術人員在完成處方調劑后，應當在處方上簽名。包括下列內容：（一）規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法；（四）劑型與給藥途徑；（五）是否有重復給藥現象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。LC—015：處方制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日十六、取得藥學專業技術資格人員方可從事處方調劑、調配工作。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。（十一）處方醫師的簽名式樣必須與在醫務部、藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。必要時，嬰幼兒要注明體重。九、處方書寫必須符合下列規則：（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。七、處方格式由三部分組成：（一）前記：包括醫療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。四、注冊地點為“山東大學第二醫院”的執業醫師可以依法在我院取得相應的處方權。十五、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。十、醫囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應將此項醫囑全停后重新下達，更改時應先停止原醫囑再下達。四、長期醫囑內容及順序：護理常規類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫師簽名。七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。五、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責