消化內科診療指南和操作規范(完整版)

　　

【正文】 主要用于晚期胃癌。 2．胃癌須與胃潰瘍，胃內單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、慢性胃炎相鑒別。 2．胃鏡檢查及胃粘膜活檢：（1） 早期胃癌胃鏡所見分為隆起型、表淺型（又分為隆起表淺型、平坦表淺型、凹陷表淺型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分為隆起型和凹陷型。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉者均可出院。 （2） 增強粘膜防御力藥物： 1） 膠體次枸櫞酸鉍：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周為一療程。 3．胃鏡及胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍。（2） 大便或嘔吐物潛血試驗。 2．上腹痛：疼痛的部位、嚴重程度、周期性、節律性、放射部位、緩解方式等。 2．根除幽門螺桿菌治療：對HP陽性者，可用CBS、四環素、甲硝唑三聯療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯療法。有時在萎縮粘膜上見到上皮細胞增生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉標準者，病情相對穩定者可出院。 2．嘔血停止后給流質飲食。 【 診斷要點 】 1．上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。糜爛性胃炎 【 病史采集 】 1．病因：包括急性應激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。 2．急性膽囊炎。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表現。觀察五年無復發。 2．反流性食管炎。 2．食道鏡、胃鏡檢查及可疑病變組織活檢。 2．癥狀： （1） 進行性吞咽困難：部位、程度、發生發展過程。（4） 保護粘膜藥：硫糖鋁、三鉀二枸櫞酸釹鹽（德諾）。 3．食管內pH測定、壓力測定及食管滴酸試驗可協助診斷。 2．食管吞鋇Ｘ線檢查：Ｘ線可見食管蠕動變弱，粘膜皺壁粗亂。 范文范例參考消化系統疾病診療指南第一節 反流性食管炎 【 病史采集 】 1．病因：食管裂孔疝、胃手術后、大量腹水、反復嘔吐、長期放置胃管、三腔管。陽性率約50％。 【 鑒別診斷 】 1．心絞痛：胸骨后疼痛，心電圖STT改變，食管滴酸試驗陰性，口服硝酸甘油疼痛緩解。 3．手術治療： 主要用于食管瘢痕狹窄及難以控制反復出血者，采用外科手術或食管擴張術。 （2） 吞咽疼痛：性質、程度、持續時間及放射部位。 3．食道拉網細胞學檢查，或食管脫落細胞學檢查。 3．食管良性狹窄。 2．完全緩解：治療后腫瘤消失，癥狀好轉，一般情況好轉持續一個月以上。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、便常規、血電解質。 3．急性胰腺炎。 2．癥狀：在原發病的病程中突發上消化道出血，表現為嘔血及黑糞。 2．上腹壓痛、腸鳴音亢進、血容量不足表現。 3．靜脈滴注H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，維持胃內pH4。慢性胃炎 【 病史采集 】 1．病因：各種物理、化學和生物因素等。 3．Ｘ線檢查：Ｘ線鋇餐檢查對診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。 3．健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。 3．并發癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。（3） 血清胃泌素測定。 【 鑒別診斷 】 1．功能性消化不良。 2） 硫糖鋁：可選用片劑或混懸液。（ 康金旺 ）第五節 胃 癌 【 病史采集 】 1．病因：包括環境因素、遺傳因素、免疫功能低下，胃的癌前期病變等。（2） 胃鏡檢查時可取病變部位組織及刷取細胞作病理檢查，以提高診斷的正確性。 【 治療原則 】 1．手術治療：是治療胃癌的主要手段。 7．綜合治療：上述各種方法綜合應用，以提高療效。 4．特發型：臨床癥狀不典型。 【 治療原則 】 以對癥治療為主，注意體現個體化，精神治療、飲食治療及藥物治療并重。 【 出院標準 】 達到治愈或好轉標準者可出院。既往史及體檢中要注意關節、眼、口腔、肝膽等腸道外表現。（3） 腸管狹窄、縮短、結腸袋消失可呈管狀。 2．內科治療： （1） 一般治療：暴發型及急性發作期病人應臥床休息，可適當鎮靜并禁食數日，其它類型的病人可予易消化、少纖維營養豐富的食物，避免食用乳制品。（4） 癌變或多發性息肉。第八節 克 羅 恩 病 【 病史采集 】 病史內容主要包括腹瀉、腹痛、便血、發熱、消瘦、貧血及其它相關癥狀，同時要描寫病史發生、發展及診療過程。（2） 腸道呈鋪路石樣表現或縱行潰瘍。 【 治療原則 】 1．一般治療 休息，病情較重者應臥床休息。 【 出院標準 】 達到治愈或緩解標準者可出院。 2．腹痛、腹瀉、便秘、發熱、盜汗等。 2．緩解：癥狀、體征大部分消失或完全消失，腸鏡顯示病變潰瘍有愈合趨勢。 2．一般情況良好，無消瘦及發熱等。 【 治療原則 】 1．對癥處理。 3．骨及軟組織包塊。 4．家族性結腸息肉病： （1） 家族發病史。（1） 全胃腸多發息肉，小腸多見。 2．手術切除：（1） 寬基大息肉經內鏡無法電切或微波治療病例。 2．出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。 2．低熱，持續3～5天。 6．X線檢查，在出血停止、病情穩定后進行。 3．消化道出血的病因鑒別。 【 療效標準 】 1．治愈，出血停止。 2．引起出血病因的體征，如發熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等。 【 診斷要點 】 1．便血或糞便隱血試驗陽性。 2．補充血容量：根據出血量可選用晶體、膠體或輸血。 【 出院標準 】 凡達到治愈標準者可出院。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、尿、大便常規，肝、腎功能，肝炎病毒血清標志物，電解質，凝血酶原時間，血糖及血脂等。 2．慢性肝炎的治療：（1） 抗病毒和/或調節免疫治療：抗病毒藥物、干擾素或干擾素誘導劑等，調節免疫的藥物如：豬苓多糖、轉移因子、胸腺激素等。如發生DIC，應給予肝素治療。 3．未愈：未達到上述治愈、好轉標準者。 （2） 門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈曲張、臍疝、胸水。 【 診斷要點 】 1．肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。 （2） 腹水治療：1） 限制鈉水攝入。3） 肝性腦病的治療：詳見肝性腦病章節。（2） 經內鏡注射硬化劑療法。第十五節 肝性腦病 【 病史采集 】 1．神志障礙或行為失常的發生、發展過程及嚴重程度。 3．有條件可做誘發電位檢查。 2．糖尿病、低血糖。 （3） 口服抗生素抑制細菌生長及乳果糖應用。（5） 應用人工肝支持系統。 2．肝病的有關輔助檢查。 【 治療原則 】 1．積極治療原發病，防治肝腎綜合征誘因。第十七節 膽道蛔蟲癥 【 病史采集 】 1．飲食不當及排蛔蟲史。 【 診斷要點 】 1．右上腹或劍突下陣發性絞痛，特別是伴有“鉆頂樣疼痛”，緩解期如正常人。 2．手術治療： 對非手術治療失敗者或出現以下并發癥者，應考慮手術：（1） 膽道大出血者；（2） 膽道壞死、穿孔、腹膜炎者。 4．全身表現：發熱、黃疸、呼吸困難及休克等。（4） 診斷性腹腔穿刺及腹水化驗檢查。 【 治療原則 】 抑制胰腺分泌、鎮靜解痙止痛、糾正水鹽酸堿失衡、控制繼發性感染，積極治療并發癥。 5．糾正水鹽酸堿失衡應積極補充體液及電解質，特別要注意血鉀和血鈣變化。 【 出院標準 】 凡達到治愈或好轉標準者可出院。 （3） 胰腺內分泌功能測定：血清CCK增高，血漿胰多肽（PP）水平下降，部分病例可有尿糖陽性，空腹血糖增高，呈糖尿病的耐量曲線或血漿胰島素水平降低。 【 鑒別診斷 】 1．胰腺癌。 （3） 治療并發癥： 2．外科治療： 手術指征：（1） 伴有劇烈頑固性疼痛經內科治療無效者；（2） 胰腺有假性囊腫并發癥或有結石者；（3） 伴有需經手術治療的膽道病變者；（4） 引起總膽管受壓而發生的阻塞性黃疸者；（5） 不能排除胰腺癌者。 2．晚期可有黃疸、鎖骨上淋巴結腫大、腹部腫塊、壓痛、腹水等。 3．慢性肝炎。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀消除，腫瘤切除根治。 2．腹部檢查：腹壁柔韌感，腹水，彌漫性壓痛，不規則腹塊。 2．以腹痛為主者須與Crohn病、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性盆腔炎等相鑒別。 4．手術治療：適用于完全性腸梗阻、腸結核穿孔或腸系膜結核破潰者。 4．交感神經癥狀 血壓上升、心跳加快。 4．血液膽堿酯酶活力降低或喪失。 3．膽堿酯酶復能劑：選用氯磷定、解磷定等。 。 【術前準備】 內鏡、光源主機、活檢鉗、細胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉劑、各種急救藥品(備用)以及內鏡消毒設備。 (5)不必常規應用鎮靜劑、解痙劑，對個別精神緊張或胃腸蠕動強者可在檢查前15rnin肌內注射阿托品。 雙手法（現已基本不用） ，內鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸。 良、惡性局灶性病變應取4塊以上的粘膜，立即放人4%甲醛液（10%福爾馬林)固定，并貼標簽避免錯誤，多個部位活檢時，須在標簽上注明活檢部位。【注意事項】，盡管上消化道內鏡檢查是比較安全的，仍應仔細觀察有無并發癥發生。出血量不多時，多能自行停止，如出血過多，應內鏡下止血。 、肺、腎、肝及精神疾病。 【操作方法及程序】分雙人操作或單人操作法。 ，插入成功。為了便于檢查，應使用操作空間較大的檢查臺。二. 單人操作法的插入技巧適當保持腸管壁與內鏡前端之間的距離極為重要。當穿過腸壁的皺褶后，向管腔走行的方向稍稍旋轉內鏡，即可插入前方的腸管。（二）縮短腸管與取直鏡身在內鏡插入過程中，保持內鏡鏡身呈相對直線狀態，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進內鏡，這是結腸鏡得以順利插入的基本要領。 ，但重點應在抵達盲腸后退鏡時進行，應按先近端后遠端的順序進行。 ，即視野中見到腸腔才能插鏡，否則要退拉一下再找腔。；；、衰弱、嚴重腹痛、低血壓者，最好待病情穩定后再行結腸鏡檢查；。根據當時心臟情況，應予以相應的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復蘇術等。，可進食溫的流質至半流質。須做快速尿素酶試驗者應在幽門前區取1塊以上標本，立即放入試劑盒內測試。依次順序全面觀察，應用旋轉鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如戮膜色澤、光滑度、貓液、蠕動及內腔的形狀等。 (6)術前常規檢查各項器材是否齊備。(2)向患者講明檢查目的及配合檢查須注意的事項。 ，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。 5．支持療法。 【 鑒別診斷 】 1．食物中毒。 【 物理檢查 】 1．體表、呼吸、嘔吐物有蒜臭味。 2．好轉：癥狀、體征明顯好轉者。 4．以發熱為主者，應與傷寒、敗血癥、淋巴瘤等相鑒別。 2．結核菌素試驗。 3．未愈：未達上述標準者。 5．膽石癥。 2．特殊檢查：X線胃腸鋇餐檢查，經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），B超、CT或MRI、選擇性腹腔血管造、經皮肝穿刺膽道造影、組織細胞病理學檢查。 2．好轉：癥狀、體征基本消失。 3．消化性潰瘍。： 2．超聲檢查：胰腺回聲增強，胰管有不規則擴張及管壁回聲增強；有結石及鈣化時可見光團與聲影；有囊腫時可見液性暗區等。 2．癥狀：為反復發作或持續腹痛、消瘦、腹瀉或脂肪瀉，后期可出現腹部囊性包塊，黃疸和糖尿病等。 7．控制繼發感染，可給予廣譜抗生素。 2．抑制胰腺分泌：（1） 禁食及胃腸減壓；（2） 抗膽堿藥和抑酸藥：可用阿托品、6542，H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。（2） 血清或尿淀粉酶顯著升高，淀粉酶與肌酐清除率比值(CAm/ccr％)增高。 2．專科檢查：（1） 腹部體征：壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音、移動性濁音。 2．好轉：癥狀、體征減輕，膽道內蛔蟲被清除或部分清除。 3．癥狀嚴重而體征輕微、僅有劍突下和右季肋部壓痛。 3．發熱、寒戰、皮膚、鞏膜黃疸。 3．降低門脈壓，腹腔穿刺放腹水，同時補充白蛋白。 2．無原發腎臟疾病肝病而出現氮質血癥。 2．好轉：神志狀態明顯好轉，但不鞏固。（1） 降氨藥物：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉靜脈點滴，精氨酸適用于大量腹水的患者。 4．腦血管意外、腦部感染和鎮靜劑過量等。 【 診斷要點 】 肝性腦病的主要診斷依據為： 1．嚴重肝病和（或）廣泛門體側枝循環。 3．嚴重肝病、門體分流術后等。（4） 經內鏡組織粘合劑止血治療。 2．手術治療：適用于肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，經積極的內科治療無效時。3） 難治性腹水：除應用利尿劑外，可加用擴容療法