合理使用抗菌藥(1)(完整版)

　　

【正文】 、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、 SMZCO、 呋喃妥因 。內酰胺類； （二）住院病人 1 普通病房： 不論有無近期抗菌藥物治療史，均單用呼吸喹諾酮，或新大環內酯類并 223。 2． 粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者 。 哌拉西林 —三唑巴坦 還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴重感染。 ? 代表品種為 亞安培南 /泰能，美洛培南 /美平 。 ? 主要品種有：頭孢西丁 /美唑 /替坦 /拉腙等。 常用品種：頭孢噻肟 /凱福隆、頭孢曲松 /菌必治（半衰期達 8h可 qd用藥）、頭孢哌酮 /先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶 /復達欣（抗銅綠假單孢菌活力最強）；其口服品種有頭孢特倉酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。 而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效； ? 第二代頭孢菌素 對 Gr +菌的活性與一代頭孢比較相近 或稍差，而對 Gr 菌的活性作用則增強， 但對部分腸桿菌耐藥。 ? 中華醫學會、中華醫院管理學會藥事管理專業委員會、中國藥學會醫院藥學專業委員會在其聯合制定、發布的“抗菌藥物臨床應用指導原則”前言中指出：“ 抗菌藥物的不合理應用表現在諸多方面：無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等。 凱福隆 、 頭孢三嗪等第三代的頭孢類菌抗生素的應用已日趨普遍 ， 抗生素品種的選用明顯超前 。 ? 法國 每年大約有 900萬～ 1000萬人次罹患咽炎 ， 其中 90%的人在患病期間服用抗生素 ， 而實際上 ， 只有約 %的咽炎屬于細菌感染 ， 其他均為病毒感染 ， 服用抗生素根本沒有任何作用 。 ? 1928年 ， 英國細菌學家弗萊明發明青霉素 ， 1940年用于臨床 ， 開創了感染性疾病治療的新紀元 。合理使用抗菌藥 xx大學附一院 第一部分： 合理使用抗生素 問題的提出 抗 抗生素（ antibiotics） 原意是指這樣的一種化學物質，它由某種有機體（一般來說是某種微生物）所產生，在稀釋狀態下對別種微生物有抑制或殺滅作用。 幾十年來 ， 青霉素挽救了數以千百萬計的生命 ， 使人類平均壽命從 40歲提高到了 65歲 。 此外 ， 醫生也常對鼻炎 、 支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯用抗生素治療 。 造成我國抗生素濫用的原因 : 一是醫療衛生系統對醫務人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。 為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》 ” （附后） ?衛生部正在起草《合理使用抗生素指南》，不久將會出臺。 用于 Gr + 和 Gr – 菌敏感的各種感染。 ?第四代頭孢菌素 同三代頭孢菌素比較：對 223。 ? 適用于： 厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。 ? 適應證： 各種細菌所致嚴重感染 。 （二）喹諾酮類 ? 第一代奈啶酸 僅對 Gr菌有效 /吸收差 /反應多； ? 第二代吡哌酸 對 Gr桿菌有效 可用于尿路感染； ? 第三代氟喹諾酮類（ 氟哌酸 /環丙 /依若 /氧氟 /左 氟 / 洛美 /培氟沙星等 ） ，對 Gr/+菌、銅 綠假單孢菌均有效。 3． 去甲萬古霉素或萬古霉素口服 ， 可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 。內酰胺類； 2 ICU病人： ① 無銅綠假單胞菌感染 223。 具體用藥一般主張 及時、足量、適當療程。如有下列情況適當延長療程： 金葡肺炎； 膿毒血癥（一般 46周）； 感染性心內膜炎（一般 68周）； 傷寒一般 23周； 結核病半年 1年。 長期以來在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據是微生物的抗生素敏感試驗（ MIC）和藥代動力學（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應及副作用的關系，認識到抗生素的藥效動力學是影響抗生素治療成敗的關鍵性因素。 ① 抗生素“干擾”策略 如業已證明有耐藥菌醫院感染暴發流行，應使用相對不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。 臨床常見的不良反應： ?毒性反應； ?過敏反應； ?二重感染。表示難以肯定或定； －表示否定； ？表示情況不明。入院后 10小時，心電圖顯示“ 尖端扭轉型心動過速 ”，停用上述藥物并經對癥治療后痊愈出院。 ④ 其它： * 四環素對骨骼及牙齒發育的毒性； * 氨基糖苷類 /萬古霉素的耳毒性； * 亞安培南大劑量時可誘發癲癇； * 喹諾酮類對胎 /幼兒軟骨發育及成 人 CNS的影響； ⑤ 老人 /幼嬰 /兒童 /孕、哺乳婦女的抗生素應用： 老人 腎功能常有減退、血漿蛋白減少，致使血藥濃度升高，半衰期延長； 幼兒 酶系發育不全，血漿蛋白結合藥物的能力較弱，腎小球濾過率較低，血藥濃度升高，半衰期延長，故而， “一老一小”的抗生素用量均應偏小！ 孕娠 早期忌用致畸藥 如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素； 全程避免用肝毒性藥如四環素、依托紅霉素酯化物和腎毒性的萬古霉素及氨基糖苷類。 二重感染發生率增加的原因： 免疫缺陷：慢性疾病（未控制的糖尿病、 自身免疫病、 AIDS等）； 器官移植：細胞毒類藥物或免疫抑制劑； 侵襲途徑：各類留置導管；其他侵入性診 療手段。泌尿道出血 ?廣譜抗生素治療無效的高熱 ?意識改變 → 意識障礙 –無定位征象 –能排除電解質紊亂 –能排除間質性腦水腫 ?突發視力障礙 –復視（支配眼外肌的神經受累） –視物模糊 → 失明（眼內炎） 病原學檢查 ? 體液及分泌物細菌學檢查，包括痰（氣管吸出物）、口咽部、引流管部位、創面、 糞便、尿、胃液和血液。 伊曲康唑以可溶性輔料羥丙基制成 223。 嚴重腎功能不全者： 禁用兩性霉素 B，可減量使用兩性霉素 B 脂質體；氟康唑用量應按肌酐清除率酌減；肌酐清除率 50ml/min禁止優立康唑靜注但可口服， 30ml/min禁用伊曲康唑。 配伍禁忌 /注意事項： 不可同 特非那汀 、阿司咪唑、西沙必利、米唑噠倉、三唑倉同期服用；利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉可使伊曲康唑血漿濃度降低；而伊曲康唑可使環孢菌素的血藥濃度升高。 真菌細胞壁抑制劑的研發 ? 卡泊芬凈 ,Caspofungin,商品名科賽斯，被稱為抗真菌的青霉素，對念珠菌和曲霉菌感染有效；與氟康唑、伊曲康唑合用治療白色念珠菌、隱球菌和粗孢子菌感染有協同作用，療效及耐受性好，毒性低； ? 西洛芬凈 ,Cilofungin,對念珠菌和曲霉菌感染有效；其溶血作用僅為棘白霉素的 1/10； 三唑類抗真菌藥進展迅速 ?代表藥有氟康唑、伊曲康唑和優立康唑； ?其特點為 抗真菌譜廣、血漿半衰期長、可在角化組織及肺 /脾中蓄積； ?因而用于甲癬和全身真菌感染治療。 常見真菌的顯微鏡觀 念 珠 菌 曲 菌 隱 球 菌 毛 霉 菌 很可能 /可能為侵襲性真菌感染的診斷依據 宿主因素： – 中性粒細胞減少癥 PMN＜ 500/mm3 10天以上； – 持續發熱＞ 96hr，對適當的廣譜抗生素治療無效； – 體溫＞ 38℃ 或＜ 36℃ ，存在下列易感因素者： * 60天內曾有中性粒細胞減少癥，持續 10天以上； * 在以往的 30天內，曾應用或仍在用免疫抑制劑； * 在中性粒細胞減少癥期間，曾發生或可能是侵 襲性真菌感染； * 與 AIDS癥狀共存； – 在以往 60天內使用過皮質類固醇激素，持續 3周以上。 常見深部真菌病 （ Deep mycoses） 侵犯內臟、皮下組織、皮膚和粘膜的真菌引起的感染。內酰胺類和氨基糖苷類或氟奎諾酮類聯合用藥；且以足量、連續靜脈滴注為宜。 ？ 1． 豚鼠試驗： 隨特非那定給藥劑量增加 ， 血藥濃度