合理使用抗菌藥(1)-資料下載頁

　　

【正文】 ； 至今尚無統一的深部真菌感染的診斷標準。 常見深部真菌病 （ Deep mycoses） 侵犯內臟、皮下組織、皮膚和粘膜的真菌引起的感染。可局限于某個臟器，也可播散至其他器官。 ? 組織病理學組織反應 ─ 具有參考價值 *化膿性改變 （早期） *肉芽腫性改變（晚期） ? 病變組織中發現真菌 ─ 具有確診價值 *嗜銀染色 （ GMS） *過碘酸錫夫染色（ PAS） *GF染色（ Gridley fungus stain） *粘蛋白卡紅染色（ MMS） ? 強調臨床診斷 ?危險因素分析 –高齡 –高血糖 –各種留置導管 –腸功能障礙 ≥５天 – ICU住院天數 –肝功能受損無恢復趨勢 ≥ ５天 –制酸劑 –廣譜抗生素 –手術 ?可疑臨床表現 ?病原菌習性引起的臨床表現 ?念珠菌感染早期侵犯粘膜 ─粘膜念珠菌病 ?毛霉菌感染侵襲血管 ─受累血供區組織壞死 ?隱球菌易侵襲中樞神經 ─腦炎 ?不明原因出血（與基礎病變無直接相關，排 除凝血功能障礙） 187。氣管內出血 187。膽道出血 187。創口內出血 187。泌尿道出血 ?廣譜抗生素治療無效的高熱 ?意識改變 → 意識障礙 –無定位征象 –能排除電解質紊亂 –能排除間質性腦水腫 ?突發視力障礙 –復視（支配眼外肌的神經受累） –視物模糊 → 失明（眼內炎） 病原學檢查 ? 體液及分泌物細菌學檢查，包括痰（氣管吸出物）、口咽部、引流管部位、創面、 糞便、尿、胃液和血液。 ? 直接涂片； ? PCR（ 18sRNA）； ? 培養 （血真菌培養每日２次，共２天）； ? 組織病理學檢查。 常見真菌的顯微鏡觀 念 珠 菌 曲 菌 隱 球 菌 毛 霉 菌 很可能 /可能為侵襲性真菌感染的診斷依據 宿主因素： – 中性粒細胞減少癥 PMN＜ 500/mm3 10天以上； – 持續發熱＞ 96hr，對適當的廣譜抗生素治療無效； – 體溫＞ 38℃ 或＜ 36℃ ，存在下列易感因素者： * 60天內曾有中性粒細胞減少癥，持續 10天以上； * 在以往的 30天內，曾應用或仍在用免疫抑制劑； * 在中性粒細胞減少癥期間，曾發生或可能是侵 襲性真菌感染； * 與 AIDS癥狀共存； – 在以往 60天內使用過皮質類固醇激素，持續 3周以上。 微生物學標準： ? 痰或肺泡灌洗液新型隱球菌或霉菌（包括曲菌、鐮刀狀菌屬、接合菌、足分支霉屬）培養陽性； ? 鼻竇吸引物培養或細胞學 /直接涂片鏡檢霉菌陽性； ? 痰或肺泡灌洗液細胞學 /直接涂片鏡檢霉菌或隱球菌陽性； ? 肺泡灌洗液、腦脊液或 2次以上或血標本曲菌抗原檢測陽性； ? 血液隱球菌抗原陽性； ? 無菌體液細胞學 /直接涂片鏡檢陽性； ? 非導尿管的尿培養酵母樣菌陽性兩次； ? 非導尿管的尿出現念珠菌管型； ? 血培養念珠菌屬陽性。 經驗性治療指征有二 * 一是有可疑臨床表現 ?病原菌習性引起的臨床表現 ?不明原因出血 ?廣譜抗生素治療無效的高熱 ?意識改變 → 意識障礙 ?突發視力障礙 * 二是在兩處或兩處以上，找到相同病原真菌 可供選用的藥物及特點 分類 藥名 作用特點 多稀類 兩性霉素 B 廣譜 /腸道不吸收 /不透血腦屏障 制霉菌素 嘧啶類 5氟胞嘧啶 隱球菌 /念珠菌 /球擬酵母菌感染 吡咯類 咪唑組 咪康唑 廣譜 /能穿透血腦屏障 /除球擬酵 母菌外 酮康唑 除熱帶、球擬、曲菌外。 三唑組 氟康唑 除克魯斯、球擬、曲菌外。 伊曲康唑 曲菌效果較好 抗真菌藥研究進展 對現有抗真菌藥劑型的改進： 已開發的二性霉素 B脂質體有三種包括二性霉素 B脂質體、脂質復合物和膠體分散體，均為靜脈給藥。二性霉素 B脂質體 當于兩性霉素 ，（腎毒性下降）分別為 19%和 37% 。 伊曲康唑以可溶性輔料羥丙基制成 223。環糊精劑型，空腹吸收快，血漿濃度高，生物利用度提高至 55%，對深部真菌、曲霉菌感染有效。 真菌細胞壁抑制劑的研發 ? 卡泊芬凈 ,Caspofungin,商品名科賽斯，被稱為抗真菌的青霉素，對念珠菌和曲霉菌感染有效；與氟康唑、伊曲康唑合用治療白色念珠菌、隱球菌和粗孢子菌感染有協同作用，療效及耐受性好，毒性低； ? 西洛芬凈 ,Cilofungin,對念珠菌和曲霉菌感染有效；其溶血作用僅為棘白霉素的 1/10； 三唑類抗真菌藥進展迅速 ?代表藥有氟康唑、伊曲康唑和優立康唑； ?其特點為 抗真菌譜廣、血漿半衰期長、可在角化組織及肺 /脾中蓄積； ?因而用于甲癬和全身真菌感染治療。 抗真菌藥的合理應用 ? 目前公認的深部真菌感染的預防性治療的指征為 粒性白細胞減少的血液病患者，骨髓、心、肝移植者或 ICU危重患者； ? 深部真菌感染的治療 首先要明確有無真菌感染；何種類型真菌感染；對哪種抗真菌藥敏感或耐藥。 經驗性早期抗真菌治療的依據是：具備真菌感染的高危患者；有原發病不能解釋的癥狀和體征；有真菌寄殖證據；達到經驗性早期治療條件。 抗 真 菌 用 藥 方 案 ? 念珠菌屬感染 ? 氟康唑 ─ 為一線藥 200mg， Q12ｈ， IVgtt ? 以下情況使用兩性霉素Ｂ ? 有血源性感染證據，并血液動力學不穩定者 ? 克柔念珠菌、毛霉菌（氟康唑天然耐藥） ? 氟康唑治療無效（熱帶念珠菌部分耐藥） ? 真菌性中樞感染 ? 氟康唑（ 600mg /日，分３次靜脈點滴） ? 兩性霉素Ｂ，鞘內注射 ? 兩藥聯合 ? 血源性感染 需靜脈給藥，并增加劑量 治療中需注意的幾個問題 ? 抗真菌應采取綜合性治療措施 ? 清除感染灶 ? 增強免疫（細胞免疫、營養代謝） ? 抗生素合用問題 – 有確鑿證據為單純真菌感染應停用抗生素！ – 臨床資料提示：大多為雙重感染（有文獻報告一組病例 49例中雙重感染 45例，占 %，而另組 50例均為雙重感染）此時可并用窄譜抗生素。 毒付作用的監測 妊娠 /授乳婦女 僅限于危及生命的深部真菌感染 因大劑量抗真菌藥可致畸。 2歲以下兒童 不推薦使用。 嚴重腎功能不全者： 禁用兩性霉素 B，可減量使用兩性霉素 B 脂質體；氟康唑用量應按肌酐清除率酌減；肌酐清除率 50ml/min禁止優立康唑靜注但可口服， 30ml/min禁用伊曲康唑。 中、中度肝功能不全者： 慎用兩性霉素 B、伊曲康唑、氟康唑；卡泊芬凈 ,Caspofungin,首劑 70mg/d,以后 35 mg/d；長期用藥者，如出現惡心、疲乏、伴灰白色糞便、棕色尿或黃疸等肝毒性癥狀時，應立即停藥。 配伍禁忌 /注意事項： 不可同 特非那汀 、阿司咪唑、西沙必利、米唑噠倉、三唑倉同期服用；利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉可使伊曲康唑血漿濃度降低；而伊曲康唑可使環孢菌素的血藥濃度升高。 停藥問題： n 病灶被清除、體征消失、體溫及白細胞計數與分類正常５天； n 中樞感染至少用藥半年； n 使用兩性霉素Ｂ者，總劑量３ ５克。 ? “ 抗菌藥物臨床應用指導原則” 全文（ Word文本） 由中華醫學會、中華醫院管理學會藥事管理專業委員會、中國藥學會醫院藥學專業委員會聯合制定， 請參閱相關文件 。 謝謝大家！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH