學習典型事故案例分析心得(完整版)

　　

【正文】 發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。(2)倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定依據深圳市地震臺的監測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加了搶險救災工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。”應從以下幾方面采取措施：（1）各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。(4)根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。因此繞擊雷也可以排除。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。火海席卷著整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。通過這次學習，我深刻的認識到提高自身安全意識的重要性。一起起的安全事故歷歷在目，看著那因事故造成的傷害，看著那觸目驚心的事故現場，我心里很沉重！是的，正是這些慘痛的事故，讓一個個家庭失去了歡笑的權利。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。事故發生后，國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現場，對搶險救災和事故調查做了重要指示。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．4 起火物質的確定 安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放貨物的名稱、數量和位置，以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制。(3)4號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞。1987年5月29日，市城市規劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設計單位按干雜品庫設計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發給消防驗收合格證。1990年10月15日發了營業執照。7．2．3．2 火險隱患沒有整改1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發現重大火險隱患，給該公司發出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內容有兩條：第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的，現將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質時，未報經市消防部門審核。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。7．2．4 結論干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是造成“8．5”特大爆炸火災事故的主要原因。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。經測量，可燃混合氣體的爆炸發生面積為23437．5m2；盡管現場地勢不平，燒痕高度不一，但根據樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。M一油氣平均分子量；取M=96。經查，310號罐循環泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內打入310號罐的量。按下列公式計算：G1=W（3）罐區地面滲透與防洪明溝燃燒量3l0罐在冒罐的狀態下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經距離約為480m，面積為1160m。（1）靜電引爆的可能性當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：a．人體靜電產生靜電火花的可能。c．呂國生駕駛拖拉機經過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發的邊緣偏內一點，蒸氣濃度處在最佳狀態。(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。據消防部門調查，310號油罐所在的罐區建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規定要求辦理防火審批手續，整個罐區沒有消防通道，未按規定設置防火堤。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創造出具有再生能力的“抗病”機體群。’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“97卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規章制度不落實。27一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。39。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。儀表工告訴已檢查過無問題。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。同時做好安全保衛工作，將事故現場隔絕。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發現，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40176。7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。加上系統進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。7．5．3．5 事故性質的確定硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。7．5．5 防范措施“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。（6）嚴格監控油和氯離子。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處；距光氣室周圍200米范圍內工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異常現象。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發癢。7．6．3．2 點火源分析由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。最后離開施工現場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發生后被倒塌物砸死。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B2B400中的液態光氣已全部破壞完畢。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發生，提出以下安全防范措施：（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規章制度。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CL175。溶液泵混凝土基礎重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。當場成立了六個組，現場搶險組由賀永德副局長負責現場清理工作，事故調查組、傷員搶救組、安全保衛組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。首先是