關注危重病人液體平衡(定稿)(更新版)

　　

【正文】 100 () Hepatic 16 () 15 () Coagulation 39 () 27 () Renal 72 () 71 () CNS 70 () 79 () Cardiovascular 147 () 146 () Sepsis syndromes (%)a Sepsis 120 () 132 () Severe sepsis 103 () 101 () Septic shock 57 () 50 () Procedures (%)a Mechanical ventilation 259 () 255 () 20 Pulmonary artery catheter 71 () 58 () 03 Hemofiltration 23 () 17 () Hemodialysis 11 () 9 () Mean fluid balance 177。 SD 177。 ? 白蛋白及其替代品對血液的影響 。 ? Golub和 Rubin的研究結果與之相似。 ? Mangialardi等總結了北美 7個 ICU的臨床資料，說明低白蛋白血癥與 ARDS的發生率和病死率顯著相關。 白蛋白的生理作用 第四十四頁，共六十一頁。 ?維持血漿膠體滲透壓〔ＣＯＰ〕。 第三十七頁，共六十一頁。 34:344–353. 多因素回歸分析說明：入院 72小時液體平衡時獨立的結果預測指標：沒增加 1升的液體積聚，死亡風險增加 第三十頁，共六十一頁。39(2):25965 第二十五頁，共六十一頁。 Stop filling patients against central venous pressure, please!* Crit Care Med 2024 Vol. 39, No. 2 第十九頁，共六十一頁。 r= ). 第十三頁，共六十一頁。 第七頁，共六十一頁。 Early GoalDirected Therapy (EGDT): involves adjustments of cardiac preload, afterload, and contractility to balance O2 delivery with O2 demand Chest 1992。345:1368. Study purpose: to evaluate the efficacy of early goaldirected therapy in patients presenting to an emergency department with severe sepsis or septic shock (prior to ICU admission) Study design: prospective, randomized controlled, partially blinded, single center trial 第四頁，共六十一頁。345:136877. Mortality 第九頁，共六十一頁。 結論 ? CVP與血容量之間相關性很低 ? CVP或者△ CVP沒有能力判定補液對血流動力學的影響 ? CVP不應該用于醫生決策液體治療 第十五頁，共六十一頁。 修正的EGDT試驗 性： CVP動態變化；對于正壓通氣患者SVV/PPV MAP75~85mmHg (cva)CO2 藥撤離試驗 第二十一頁，共六十一頁。 L 第二十六頁，共六十一頁。 Figure 2. Mortality rate by final fluid accumulation relative to baseline weight and stratified by dialysis status. Reprinted from reference 20, with permission. 第三十三頁，共六十一頁。 液體超負荷 疾病嚴重、死亡 病理因素 生物標記 滲漏 AKI 心衰 CVP誤導 …….. 心臟負荷增加 肺水那么更多 機械通氣時間長 腎臟靜水壓增加 腎動脈灌注少 腹腔間隙綜合癥影響腎功能 Clin J Am Soc Nephrol 5: 733–739, 2024. 第四十頁，共六十一頁。是脂類、激素、酶、電解質、維生素、藥物等許多物質轉運的最重要的載體。 ? 是人體細胞外液中含量最多的蛋白質，具有親水性，可以自由通過毛細血管壁。白蛋白低于 25 g/L的危重患者并發癥發生率將提高 4倍，病死率升高 6倍。 輸注白蛋白不能改善患者預后的可能原因 ? 適應性反響。 The SAFE study investigators. A parison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit ? 在澳大利亞和新西蘭完成的前瞻性、多中心、隨機、雙盲試驗包括 16個 ICU 的 6 997例患者。 SD 177。 74 Trauma 18 () 14 () ICU mortality (%) 118 () 71 () Hospital mortality (%) 140 () 94 () 1 在使用白蛋白的患者中 , 創傷患者 (n= 254例 )的風險增加 (相對死亡風險 , 95%可信區間 ～ ),而膿毒癥患者的風險減少(相對死亡風險 ,95%可信區間 ～ ) 第五十五頁，共六十一頁。 Crit Care Med. 2024