20xx護理文書書寫年度總結(更新版)

　　

【正文】 1冰帽，冰毯持續物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。手術后天數欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數，手術或分娩后當日在相應時間內縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l”，以后依次類推，填至術后1 4天。3.“備注”欄內記錄術中出現的特殊問題及處理情況,需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫囑執行情況 。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養液等)經靜脈輸注的各種藥液等。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。,護土不執行口頭醫,若因搶教危重患者要執行口頭醫屬時,護士應當復述醫囑內容,在得到醫生認可后方可執行,搶救結東后醫師應當即刻據實補記醫囑(不得超過6小時)。指定執行的臨時醫應嚴格在指定日時間內執行。由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。:包括醫囑開始日期和時間、長期醫屬內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。出量18h:1500 ,填人相應日期內。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數字表示。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內,用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。新人院和手術后病人每日測體溫四次,連測三天。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。護理文書均可以采用表格式。重點突出、簡明扼要、有連貫性。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。在醫生寫明停止時間后失效停止醫囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。第三篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫療、保健、教學、科研、醫院管理其著重要作用② 是解決醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等事項的重要依據 書寫基本規范：、真實、準確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責任如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。1護士執行醫囑后，要在執行醫囑的時間欄內或門急診病人手冊相應醫囑項目的右下方，注明執行時間并簽全名。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。意識：根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。一、記錄頻次：護理記錄單書寫規范 病危患者、特級護理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。（3）單位：次/日。（2）單位：毫升（ml）。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。（3）℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（二）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（九）壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表為住院患者發生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。護理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约岸⑷壸o理病情發生變化的患者，需要監護的患者；手術、特殊治療或特殊用藥者； 醫囑需記錄相應的客觀指標者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。二、護理文書內容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料相互統一，避免重復和矛盾。當班護士應加強對自己所管區域的質控力度。一，三測單：未及時繪制“手術”，標明的時間未用大寫，而用了阿拉伯數字，對于呼吸機使用的患者，則經常漏寫輔助呼吸，控制呼吸。存在的問題都是較普遍。對于皮膚的連續性觀察未及時進入特護單中。護理文書均可以采用表格式。（二）長期醫囑單長期醫囑單內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、執行時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。（六）護理記錄。出院宣教應具有個性化。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。2．入量（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。二、記錄內容及要求：在項目欄內只需填寫相應的序號。出入量（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。術后連續記錄三天。根據患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風險護理評估單。醫生在所開醫囑之后簽全名 長期醫囑：有效時間在24小時以上者?？诖桨l紺，雙下肢輕度指壓痕。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出轉入護理記錄內容? 同首次護理記錄內容 樣例： 11pm于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。日間小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識（4）病情觀察情況、護理措施和效果應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。做到客觀、真實、準確、及時、規范。二、要求(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數字除特殊說明外,均使用阿拉伯數字表述,不書寫計量單位。死亡時間應以“死亡一X時x分”的方式表述。相鄰溫度用藍線相連。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區相應時間欄內以B表示。小時數:出量,如入量18h:2500。(kg)新入院當日和每周測一次體重并記錄。一、長期醫囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。⑤各種特殊體位。其中由醫師填寫下達醫囑時間、臨時醫囑內容。每執行一次均應在臨時醫囑欄內做記錄,并注明執行時間。患者轉科、出院死亡時應在臨時醫屬欄內注明轉科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫下劃一橫線。二、要求 1．根據醫囑要求及相應專科疾病護理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等。出現異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應在6小時內據實補記、手術名稱、去手術室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。確認手術所用無菌包內器械干燥、潔凈、包內化學指示物合格后方可使用。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。住院天數欄：自入院第一日起連續填寫至出院日。轉床病人，在體溫單床號欄內標記，如8房1床轉3房1床，應標記為“8－－1”。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。繪制連續二次體溫之間病人發熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。表示，174。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數，從入院第2天開始填寫。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。如在住院期間出現藥物過敏者，應在相應日期欄內填寫。誰執行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科目的。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。2010年2月暫定