【最新】產科操作技術規范(專業版)

　　

【正文】 引流宮腔積血并保留子宮生育功能。【注意事項及并發癥】同SchubertSchmid法（結腸轉代法）人工陰道成形術。，并檢查吻合口。（或陰莖套包的紗布卷）。羊膜制備：取新鮮羊膜（約28 x 20cm），生理鹽水洗凈，放入100ml生理鹽水含青霉素20萬，鏈霉素1克，浸泡2小時即可使用。，有殘留陰道遠端部分。，在陰道開口處橫行切開閉鎖的陰道（可插入導尿管和用食指在肛門作指示，必要時先用粗針向陰道積血方向穿刺，抽出褐色積血后再行切開）。（必要時先用粗針穿刺處女膜最膨出部，抽出褐色積血后再行切開），常規探查宮頸是否正常，必要時以小號宮頸擴張棒擴張宮口，以利宮腔積血引流。六、外陰血腫手術【適應癥】5cm或血腫5cm，但經保守治療不能吸收者；；；【麻醉方法】采用局部麻醉或陰部神經阻滯麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】：用手分別放在小陰唇兩側，向兩側輕輕牽拉分離，粘連輕者，手分離即可成功。最后縫合皮膚。二、前庭大腺囊腫手術前庭大腺囊腫造口術【適應癥】前庭大腺囊腫，切開后反復發作者，高齡。如屬產科急癥手術，可在嚴密監護下輸注血小板同時手術，術前需向患者及家屬說明風險，得到充分知情同意。【禁忌癥】（一）缺鐵性貧血（1）宮頸癌子宮廣泛切除術，卵巢癌腫瘤細胞減滅術Hb小于等于80g/L。（2）補充鐵劑：①，飯后口服，每日l~2次。術前應請內分泌科醫師指導圍手術期用藥及制定圍手術期監護方案。、圍手術期處理及監護方案。（4）術后注意保暖，防止感冒。低流量氧療（1~2L/min）以改善缺氧狀況。，按4g葡萄糖加1u胰島素的比例加。【禁忌證】，、尿糖在++以上，尿酮體陽性者。（2）心臟病患者，術前應請麻醉科會診，共同商定麻醉方式，圍手術期監護方案。（2）老年患者，特別是全身麻醉后，或有慢性支氣管炎、肺氣腫等，應協助定期翻身，鼓勵咳嗽，有利于防止肺部感染或促進炎癥的消退。在手術創面大、滲血多或合并心臟病者，則應延長測量血壓的時間。（六）術前特殊腸道準備凡盆腔粘連多，手術時有損傷腸道可能或疑腫瘤轉移者，手術前應作腸道準備。若為膿液，則一目了然。【操作方法及程序】：同一般腹部手術的術前準備，包括病史和有關檢查，特別強調心電圖，胸部X線檢查和肝功能檢查，術前晚少食，檢查前4小時禁食，術前晚灌腸，術前排尿或留置導尿管。【適應證】。（7）宮腔粘連及官腔積血B超下切開粘連帶，放出積血。【注意事項】（一）術中注意事項 （1）子宮穿孔診斷性官腔鏡時罕見。撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上千移動，直視下從子宮頸外口插人物鏡，觀察宮頸管。（7）嵌頓宮內節育器取出術。【適應癥】（1）絕經前及絕經后異常子宮出血。絕經后婦女或幼女因雌激素水平較低、上皮菲薄、細胞內含糖原減少，涂碘液后可不著色或著色很淺。凡陰道鏡下之擬診，均應采取活組織檢查，按病理學診斷確診。要求每次造影前必須做過敏試驗，試驗本身也可引起過敏反應，故事先要詢問過敏史并做好應急準備，少數患者雖過敏試驗陰性，造影時仍可出現過敏反應，故造影前也要備好急救藥品。（4）子宮內膜結核：應于月經前1周或月經來潮12小時內診刮，刮宮時要特別注意刮兩側宮角部，因該處陽性率較高（術前懷疑為結核者應先用抗癆藥）。，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。，頸管原位癌（AIS）（EA），來源于宮頸管，子宮內膜，其他來源。宮頸粘液細胞：呈高柱狀，細胞大小不一，核位于細胞底部或偏內端，胞核呈圓形或卵圓形，染色質分布均勻，巴氏染色胞漿染色 形，位于細胞底部。雌激素可促使底層細胞向中層細胞分化，促使中層細胞向表層細胞分化及脫落。【注意事項】做懸滴法檢查時，注意取分泌物前24～48h避免性交、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物時窺器不涂潤滑劑，分泌物取出后應及時送檢，若懷疑滴蟲，應注意保暖，尤其冬日，否則滴蟲活動力減弱，造成辨認困難。前者用于檢測滴蟲及線索細胞，后者用于檢測念珠菌的芽胞及假菌絲。（3）慣用右手（或左手）戴好手套，示、中指涂滑潤劑后，輕輕通過陰道口，沿后壁放入陰道，檢查陰道通暢度、深度，有無畸形、瘢痕、結節、腫塊、有無觸痛。（3）未婚者處女膜應完整未破，其陰道口勉強可容食指；已婚者陰道口能容兩指；經產婦處女膜僅殘余痕跡，或見會陰側切瘢痕。其檢查方法主要借助于陰道窺器、雙合診、三合診及直腸腹部診行女性生殖器官的視診、觸診檢查。（7）對腹壁肥厚、高度緊張或未婚患者，在盆腔檢查不滿意時，宜肌注鹽酸哌替啶（杜冷丁）或骶管麻醉下進行。白帶異常者取分泌物作涂片或培養，找滴蟲、念珠菌、淋菌及線索細胞，以及測定陰道PH值，白帶清潔度等。 主要用于：①臨床高度懷疑滴蟲陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但懸滴法檢測滴蟲或念珠菌陰性；②臨床已診斷滴蟲陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但經過抗滴蟲治療或抗真菌治療，療效不佳，考慮有耐藥發生。不符合以上特征的即為非白念珠菌。（LCT）　將超薄液層細胞涂片技術與計算機輔助宮頸細胞學診斷技術結合，更加方便、快捷，但因價格昂貴，使用不多。③表層細胞：源于上皮表層，細胞大形態不規則，可呈多邊形，邊緣皺褶，巴氏染色呈淡粉色或淡藍色，細胞核小，固縮，形態致密。（SCC）。病灶面積大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮膚、皮下組織以及病灶周圍的部分正常皮膚，切口以絲線縫合，一般3~5天拆線。第五節 診斷性刮宮診斷性刮宮（簡稱診刮）是刮取子宮內膜，作病理檢查以明確診斷。 （2）功能失調性子宮出血：如疑為子宮內膜增生癥者，應于月經前12天或月經來潮24小時內診刮，如疑為子宮內膜剝脫不全時，則應于月經第57天診刮。【操作方法及程序】，病人排尿后取膀胱截石位。，結果通常，但半年以上仍未妊娠者。（2）結膜試驗，造影劑1滴點眼，1分鐘后結膜充血，水腫為陽性。（1）宮頸：①CIN，早期宮頸癌；②宮頸錐切前明確病變之范圍；③真性糜爛；④尖銳濕疣；⑤梅毒；⑥結核；⑦宮頸息肉可疑惡變。正常宮頸管柱狀上皮或被覆于糜爛面的柱狀上皮，一般均不著色。第八節 宮腔鏡檢查宮腔鏡是將子宮腔鏡經子宮頸管插入子宮腔，主要觀察子宮腔內病變、形態、輸卵管開口，子宮內膜有無贅生物以及子宮頸管有無病變，必要時可取組織作病理學檢查，借以明確診斷，同時也可配以各種不同的特殊器械，在直視下進行各種手術操作，作相應治療。（4）宮腔鏡下輸卵管插管進行粘堵絕育，以及精子、卵子、受精卵注入用于輔助生殖（GIFT，ZIFT）。、取截石位，%碘伏或消毒液常規消毒外陰及陰道，放置窺陰器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。觀察順序與纖維鏡同。為預防此并發癥應詢問過敏史，嚴格控制進出入量，進入循環量不應超過500ml。，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛門和（或）柴胡液內服。、晚期妊娠者。（腸管、子宮、膀胱損傷等）。，故肉眼觀察更為重要。（五）術前常規腸道準備、子宮切除、腹腔鏡手術，術前一日行肥皂水灌腸一次。二、手術后處理，并向值班護士交待手術過程及護理注意事項。一般在2472h取出，如排液多，可適當延長留置的時間。（3）抗“O”、血沉測定。（6）術后應放置病人在ICU病房監護至病情穩定。（二）術后注意事項、尿糖、CO2CP、電解質、尿酮體的變化，警惕酮質血癥及酸中毒，防止誘發糖尿病昏迷。（3）心電圖檢查了解心臟情況是否合并肺源性心臟病。（2）術后需繼續吸氧，測呼吸、心率、脈搏，警惕呼吸循環衰竭的發生。（200mg）。（1）苯巴比妥鈉（魯米那）~，一次口服。宮頸癌廣泛子宮切除術、卵巢癌腫瘤細胞減滅術等大手術應超過此標準（大于等于80g/L）。，應衡量手術的必要性及風險程度，權衡利弊。【適應證及術前處理】：應在血小板減少得到糾正后（≥50109/L）進行。【注意事項】，保持外陰清潔。：分離囊壁與其周圍的正常組織，由淺入深，直至囊腫底部，在囊腫底部，用血管鉗鉗夾、切斷、結扎，切下囊腫。最后縫合皮膚。【操作方法及程序】。(2)無子宮或僅有始基子宮者，為解決性生活需做人工陰道手術，一般于結婚前6個月進行。，然后將準備好的羊膜覆蓋在陰莖套外面，輕輕放入造好的腔隙內，將紗布球填入窺器內。此前患者需做青霉素皮試。生物膜法（Davidov腹膜法）人工陰道形成術）以腹膜構成陰道的方法可經陰道施行或腹腔一陰道聯合進行。【適應癥】同生物膜法（羊膜法）陰道成形術。窺陰器內填塞紗布條，10~14天取出。外陰口看不到膨出的處女膜。【操作方法及程序】，確定子宮畸形的類型及程度。~6cm，并稍向兩側盆壁分離；自膀胱直腸間隙鈍性分離至陰道前庭1cm處，至少可容兩指寬。，并與腹膜切口縫合；遠心端與會陰切口間斷縫合。如有始基子宮，予以切除后再游離腹膜前后葉更清楚。排異反應少（約1/500）。，如術中發現損傷，應及時正確修補。5. 傷口愈合后，選用適宜的擴張棒每日對新陰道擴張2次。【操作方法及程序】~3個月，向后向內頂壓陰道外口，每日2~3次，每次至少半小時，以造成5~6cm深的內陷。【注意事項及并發癥】。【注意事項及并發癥】，可插入導尿管和用食指在肛門指示，防止損傷尿道和直腸。【注意事項及并發癥】。：可吸收線或細絲線間斷或荷包縫合血腫腔，關閉血腫腔。 【注意事項】、潤滑作用的藥物，防止再次粘連。，術后4~7日拆線。：囊壁切開后，使囊液充分外流，生理鹽水沖洗囊腔。第二節 外陰手術一、尿道肉阜切除術【適應癥】尿道肉阜。（4）合并貧血性心臟病心功能不全。以上鐵劑均可加服維生素C 300mg，促進吸收。【注意事項】（如丙基硫氧嘧啶）。(2)手術時應嚴密止血，盡可能縮短手術時間，避免無原則的擴大創傷范圍。（7）術后不宜多用鎮靜劑，盡量不用抑制呼吸的藥物如嗎啡、哌替啶（度冷丁）等。（2）術前請麻醉科醫師會診決定麻醉方式及制定圍手術期監護方案。【術前準備】應在內分泌醫師的指導下診治合并癥。（3）麻醉：術中應盡量避免使用使冠狀動脈收縮的升壓劑，如麻黃素等。，手術應慎重考慮，作好充分術前準備，術中監護。：根據手術后患者全身情況、腸功能的恢復及飲食情況等決定是否需補液、補液內容及補液量等。第二章 婦科手術第一節 術前準備及圍手術期處理一、術前準備在實施婦科手術前手術人員、患者及家屬均要做好一系列術前準備。 【操作方法及程序】，取膀胱截石位（估計積液量少者可同時取半坐位），一般無須麻醉。不提倡單用局麻。必要時用抗生素預防。經后穹窿穿刺吸凈腹腔內灌洗液，對癥處理。④檢查完畢，在退出鏡子時再度詳細觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現診斷錯誤。 （10）子宮內膜切除術。（3）評估超聲診斷發現宮腔（包括內膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發現宮腔異常者。碘液的配制方法：碘1g+碘化鉀2g+蒸餾水l00ml 。【操作方法及程序】、取截石位，放置窺陰器時避免接觸宮頸，以免宮頸出血影響觀察。、腹腔中有無異常陰影，將導管內氣體抽出，在透視下慢慢注入造影劑至子宮腔，當發現宮腔有充盈缺損時，暫停注入，立即攝片。注液速度宜慢，以每分鐘進入5ml 為宜。，術前至少1個月停止應用性激素。【禁忌癥】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應先予以抗感染再作診刮。【注意事項】、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應包括上皮及間質，以確定間質浸潤情況。二、宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是采取子宮頸的小部分組織作病理學檢查，以確定子宮頸病變或可疑病變的重要診斷方法。（結核、阿米巴、尖銳濕疣等）。巴氏分級法因結果與病理學診斷相差較遠，目前國際上已不再應用，我國也逐步被淘汰。 　雌激素水平對陰道脫落細胞的影響：雌激素輕度影響：表層細胞20%；高度影響：表層細胞60%，基本上無底層細胞。宮頸防癌細胞學檢查對宮頸癌細胞的檢出率為100%，同時還能發現部分癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等。在10％氫氧化鉀的濕片上見到芽胞及假菌絲可診斷為外陰陰道念珠菌病。（6）捫清子宮情況后，將陰道內兩指由宮頸后方移至側穹隆，盡可能往上向盆腔深部捫診，與此同時，另一手從同側下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內手指相互對合，以觸及子宮附件有無腫塊、增厚、壓痛。（2）先將窺陰器兩葉合攏，旋緊其中部螺絲，放松側部螺絲，用液狀石蠟或肥皂液潤滑兩葉前端；若作宮頸刮片或陰道上1/3段涂片細胞學檢查，則不用滑潤劑，以免影響檢查結果。，可待病情穩定后再施行。（5）月經期不作檢查，若有異常陰道出血，檢查前應先消毒外陰。（2）檢查陰道：旋松窺陰器側部螺絲，轉動窺陰器。 第二節 陰道分泌物檢查【適應證】 主要用于常見陰道炎的鑒別診斷，常見的陰道炎有滴蟲陰道炎、外陰陰道念珠菌病及細菌性陰道病。（2）念珠菌培養：取陰道分泌物放在TTC沙保羅(Sabouraud)培養基上，置濕溫或37℃溫箱，3～4d后出現菌落。 　　（TCT）　應用特殊毛刷傳統的操作方法伸入宮頸管內，旋轉一周取樣，將所取樣本放入特制裝有液體的小瓶中，經離心制片，固定、染色、閱片方法同上。①底層細胞：源于上皮的深棘層，可分為內底層和外底層細胞，此類細胞小而園，胞漿厚藍染核：漿比1：1~1：4之間。②鱗狀上皮細胞異常：（ASCUS）：包括意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS），不除外上皮內高度病變的不典型細胞（ASCH）。按冰凍病理報告結果，決定手術范圍。宮頸特異性感染（如宮頸結核、阿米巴、尖銳濕疣等） 需明確診斷者。，可用止血劑或止血海綿放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。%甲醛或95%酒精中，送病理檢查。，可出現假陽性。，應預防性地使用抗生素。觀察結果：應注意病灶及其周圍組織的著色