20xx護理文書書寫年度總結(專業版)

　　

【正文】 (2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。誰執行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。表示，174。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。住院天數欄：自入院第一日起連續填寫至出院日。確認手術所用無菌包內器械干燥、潔凈、包內化學指示物合格后方可使用。出現異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況?；颊咿D科、出院死亡時應在臨時醫屬欄內注明轉科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫下劃一橫線。其中由醫師填寫下達醫囑時間、臨時醫囑內容。一、長期醫囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。小時數:出量,如入量18h:2500。相鄰溫度用藍線相連。二、要求(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數字除特殊說明外,均使用阿拉伯數字表述,不書寫計量單位。日間小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識（4）病情觀察情況、護理措施和效果應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出轉入護理記錄內容? 同首次護理記錄內容 樣例： 11pm于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。醫生在所開醫囑之后簽全名 長期醫囑：有效時間在24小時以上者。術后連續記錄三天。二、記錄內容及要求：在項目欄內只需填寫相應的序號。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。（六）護理記錄。護理文書均可以采用表格式。存在的問題都是較普遍。當班護士應加強對自己所管區域的質控力度。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。（九）壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表為住院患者發生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。（3）℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（2）單位：毫升（ml）。一、記錄頻次：護理記錄單書寫規范 病?；颊?、特級護理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。第三篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫療、保健、教學、科研、醫院管理其著重要作用② 是解決醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等事項的重要依據 書寫基本規范：、真實、準確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責任如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。護理文書均可以采用表格式。新人院和手術后病人每日測體溫四次,連測三天。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數字表示。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。指定執行的臨時醫應嚴格在指定日時間內執行。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫囑執行情況 。3.“備注”欄內記錄術中出現的特殊問題及處理情況,需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。1冰帽，冰毯持續物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。自2010年3月1日開始實施。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。T、P、R的原測單要保存一個月。(7)表格內的清點數目必須用數字清晰填寫,不得用打“V表示。3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據?？铺攸c設計,以簡化、實用為原則。(PRN醫囑)應寫在長期醫欄內,執行前需查看上一次醫囑執行時間。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。大便失禁,人造肛門用“*”表示。如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內,上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。轉科患者由轉入科室填寫轉人入時間,格式為“轉入一時x分”。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾。自訴：“心慌、胸悶?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。8．空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。轉入時間由轉入科室填寫。評估內容應客觀、真實、及時。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。首次護理記錄應全面，對皮膚問題的描寫應詳細，漏項的比較多，如血糖，中心靜脈壓，呼吸機潮氣量，腹圍等等。夜班體溫單繪制未及時查看是否有一周了，未及時打印三測單，三點的體重，血壓未及時填寫。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。（三）手術后天數：自手術次日開始計數，用紅筆連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。1一般情況下護士不執行口頭醫囑；緊急情況醫生下達的口頭醫囑，護士應復誦一遍，搶救后醫生即可據實補記醫囑，護士要記錄具體執行時間并簽全名。? 長期醫囑單書寫規范：? 醫囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫囑者在同一時間內下多條醫囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫囑簽名同前術前醫囑應用紅線截止；轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫囑：為24小時以內的醫囑? 臨時醫囑單：? 處理醫囑者在核對者處簽名，誰執行臨時醫囑在執行者處簽全名及執行時間 ? 臨時醫囑應與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間? 轉出不用畫紅線，出院醫囑應用紅線終止 ? 未執行的醫囑應在醫囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規范要求：? 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； ? 皮試應用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單