急診科臨床診療常規(guī)--技術(shù)操作規(guī)范(留存版)

　　

【正文】 三、休克恢復(fù)期的治療：應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時(shí)血仍無波動者，可認(rèn)為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。【治療】（急救處理）絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。（8）上述方法無效時(shí)用同步電復(fù)律。【急救處理】（1）吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。（4）病因治療。（5）全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時(shí)一次，或法莫替丁每次20mg，12小時(shí)一次靜注。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。【搶救治療】 止痙：①安定10～20mg，靜注。 ②20000～30000清水反復(fù)洗胃。⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時(shí)輸血200～400mg。9. 背部 腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。對此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察，這是很重要的。、鎮(zhèn)靜。應(yīng)注意傷后6小時(shí)內(nèi)的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。大出血時(shí)，輸血補(bǔ)液不敷出，擴(kuò)容只能在迅速手術(shù)的前提下同時(shí)進(jìn)行。方法：眼看、耳聽、感覺。劑量：1mg/次，靜注或氣管內(nèi)給藥，5分鐘可重復(fù)，復(fù)跳后慎用。沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。二、機(jī)械通氣【適應(yīng)癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇等。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。呼吸機(jī)的操作者，應(yīng)熟練掌握機(jī)械性能，使用方法，故障排除等，以影響治療效果。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應(yīng)有一定力度，務(wù)使創(chuàng)內(nèi)泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內(nèi)異物、血塊。傷口張力過大，應(yīng)行減張縫合，皮膚缺損過多，可游離植皮覆蓋傷口。縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。傷后一直使用大量抗生素，污染較輕的24小時(shí)以內(nèi)的傷口。撤機(jī)。（3）氣管套管：適用于需長時(shí)間作機(jī)械通氣治療的患者。插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30秒，必要時(shí)于吸氧后再吸引。【用品】麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。 體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。一旦病情穩(wěn)定，仍應(yīng)及時(shí)作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。疑有胸腹腔內(nèi)出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。對原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐，告訴他如何回來復(fù)查及隨診。6. 腹部觸診 外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。 ③亦可用解磷定。ChE :50～70%； 中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。【治療】 保暖吸氧，必要是催吐或洗胃； 監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅龋? 補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml； 催醒：①～，靜注；②5%葡萄糖500ml+，靜滴重復(fù)至清醒； 加速乙醇氧化：①10%葡萄糖500ml++胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴；②5%葡萄糖500ml++，靜滴；③維生素B1100mg，肌注；④煙酸100mg，肌注； 狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；必要時(shí)血液透析； 預(yù)防肺炎靜滴抗生素；密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。抽吸洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時(shí)忌用醋酸類。②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。上消化道出血【診斷要點(diǎn)】病因診斷：（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后常可緩解。（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，PR間期固定（正常或延長），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正常或增寬。陣發(fā)性室性心動過速【診斷要點(diǎn)】（1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次。控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：～+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)2～～。，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。 開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：1． 接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診接診護(hù)士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)科、輸血科等有關(guān)科室。（2） 循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。 出血性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。急性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1）ST段抬高型；①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，靜注。再灌注治療：（1）介入治療：PTCA；支架置入術(shù)。心房顫動和心房撲動【診斷要點(diǎn)】 （1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰。（2）有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50～150J），恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。奧美拉唑40mg，每12小時(shí)一次，可靜脈推注或滴注。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。 ②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。 抗膽堿藥： ①阿托品： 輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時(shí)一次。⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預(yù)防感染。 10. 四肢 外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。四、輔助檢查對診斷與處理的實(shí)用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據(jù)病情選用。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。12小時(shí)后未急診手術(shù)者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實(shí)質(zhì)臟器血腫等。 術(shù)前準(zhǔn)備從簡。（判斷評價(jià)時(shí)間不超過10秒）B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應(yīng)立即口對口或口對鼻人工呼吸。（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。【用品】機(jī)械通氣裝置有如下類型：定容型（容量轉(zhuǎn)換型）：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大，經(jīng)常變動或無自主呼吸的危重患者。應(yīng)定時(shí)測定動脈血PACO2以調(diào)節(jié)適合的通氣量，避免通氣過度。使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)有專人監(jiān)視、護(hù)理，按時(shí)填寫機(jī)械通氣治療記錄單。有活動性出血用血管鉗夾住。【注意事項(xiàng)】 疑有骨折、金屬石塊異病例，清創(chuàng)前拍X線片以定位，但應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。通過上述方式，將受污染傷口變?yōu)樾迈r傷口。傷后8—12小時(shí)頭面部傷口和切割無污染的傷口。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)患者營養(yǎng)等。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導(dǎo)管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時(shí)間可相應(yīng)延長。插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。【禁忌癥】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的12倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內(nèi)，必要時(shí)可每隔5～10min重復(fù)給藥。二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）患