xx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2年以上者。 2)主治醫(yī)師： 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè) 2年以內(nèi)者； 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或臨床博士生畢業(yè) 2年以上者。 3)副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作 2 年以上者； 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3年以上者。 4)主任醫(yī)師： 主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以內(nèi)； 資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以上。 5）根據(jù)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。 ：各級醫(yī)師確定主持某類手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo) (包括在本院或外院進(jìn)修時(shí) )下至少主持完成 10例以上的病例并經(jīng)考核合格。各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào) 醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)。 1) 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁類手術(shù)； 2) 高年資住院醫(yī)師：可主持丁類手術(shù)。在熟練掌握丁類手術(shù)的 基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展丙類手術(shù)； 3) 低年資主治醫(yī)師：可主持丙類手術(shù)； 7 4) 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持乙類手術(shù)； 5) 低年資副主任醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)； 6) 高年資副主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)； 7) 主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)； 8) 資深主任醫(yī)師：主持甲類手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)； 9) 新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù) 前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)考核認(rèn)定； 10) 外請專家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》執(zhí)行。 ：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。 ： 1) 常規(guī)手術(shù)：甲類手術(shù)由科主任審批；乙類手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；丙類手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；丁類手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批； 2) 資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行 ； 3) 急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可施行手 術(shù)，若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時(shí)先予處置并同時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師； 4) 新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。 術(shù)前討論制度 ，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論 。 ，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加 。 診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 、手術(shù)注意事項(xiàng)、護(hù)理要求、術(shù)后監(jiān) 護(hù)要求等‘討論情況整理討后記入病案 。 (或 )家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，并履行簽字手續(xù)。 死亡病例討論制度 ，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開 。 ，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論 (當(dāng)日完成 )，并報(bào)醫(yī) 8 務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。 。 ，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請醫(yī)務(wù)部參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。 病歷書寫規(guī)范 ： 1) 病歷記錄力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。 2) 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名的，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文書寫。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫。 3) 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 4) 如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。 5) 病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。 ： 1) 要簡明扼要寫清患者的姓名、 性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名。 2) 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷。 3) 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記人病歷。 4) 病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”、“兒”字。 5) 根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名；未經(jīng)診治患者醫(yī)師不得開診斷書。 6) 請求他科會(huì)診，應(yīng)將 請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 7) 被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 8) 門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡。 9) 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ：急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 1) 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分； 2) 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征； 3) 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容； 9 4) 對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不廷誤搶救為前提。 ： 1) 新入院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史 (女患者月經(jīng)史、生育史 )、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名； 2) 入院記錄書應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃； 3) 入院記錄書對既往史及系統(tǒng) 回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備； 4) 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次入院記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中； 5) 病程記錄包括病情 (癥狀、體征 )變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依 據(jù)； 6) 病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。一般患者每天記錄一次病程記錄，慢性患者可三天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄； 7) 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字； 8) 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 9) 更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)； 10) 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)； 11) 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上； 12) 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況，出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一 周內(nèi)完成并有記錄； 10 13) 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 病歷管理制度 為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。 1. 在醫(yī)院門 (急 )診就診必須建立門 (急 )診病歷，門 (急 )診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫聯(lián)交患者保存。 2. 在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢 查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。 3. 在醫(yī)院就診建立的門 (急 )診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。 4. 患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。 5. 公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，持規(guī)定的相關(guān)證件，在 醫(yī)務(wù)科 辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印相關(guān)病歷資料。 6. 按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》， 病案室可提供給一般申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志 (即入院記錄 )、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 7. 凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋 醫(yī)務(wù)科 公章，否則無效。 病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度 1. 醫(yī)務(wù)科 定期進(jìn)行在院病歷檢查，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報(bào)告單，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。 2. 醫(yī)務(wù)科 設(shè)專人負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。 3. 科室質(zhì)控員由科主任指定主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。 4. 病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。 5. 明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，對自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查，加大對病案形成過程中各 11 個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決、糾正。 6. 對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題 ，及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達(dá)該科室主任。 7. 病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責(zé)成接受專家當(dāng)面指導(dǎo)，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。 8. 醫(yī)務(wù)科 對病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個(gè)人，下達(dá)《質(zhì)量控制整改督辦單》，限時(shí)糾正，同時(shí)與科室質(zhì)控員共同檢查落實(shí)情況。 9. 病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問題，限時(shí)進(jìn)行修正；修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。 10. 醫(yī)務(wù)科 定期將檢查結(jié)果與各科室溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，督 促改進(jìn)。 11. 每月 醫(yī)務(wù)科 對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進(jìn)行講評價(jià)、分析，匯總后上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。 12. 醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室病歷進(jìn)行抽查和評比，納入醫(yī)院對科室的績效考評中。 醫(yī)師值班、交接班制度 1. 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送 醫(yī)務(wù)科 。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。 2. 值班醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班 。具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報(bào) 醫(yī)務(wù)科 審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。 3. 值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。 4. 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽班制，但必須去向明確，通訊暢通。 5. 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級醫(yī)師 交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重患者，應(yīng)于床前交接。 6. 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重患者情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容包括：危重患者、新患者、手術(shù)患者及手術(shù)后三天之內(nèi)的患者。 7. 值班期間急診入院患者，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。 12 8. 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師處理。 9. 值班醫(yī)師必 須堅(jiān)守崗位，不得擅離